KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID_19

DOSIS :
A. MEJA PRA_REGISTRASI
LOKASI :
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
NAMA Muhammad Abdul Aziz
NO. E-TIKET
TENAKES / PELAYANAN PUBLIK / PENDIDIK / LANSIA /
KATEGORI MASYARAKAT RENTAN / MASYARAKAT UMUM /
LAINNYA …………………………………….….. *
NIK 3277032010940022
TANGGAL LAHIR 20 November 1994
NO. HP 081222770454
ALAMAT Jl. Cihanjuang No.156 RT.002/RW.010, Cimahi
INSTANSI Visuel Project

*Lingkari salah satu

 Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat serta resiko
yang mungkin timbul, prosedur dan aspek lain dalam pelaksanaan Vaksinasi Covid-19,
Pilihan (beri tanda salah satu) :

Saya bersedia
Saya tidak bersedia
Memberikan persetujuan pemberian vaksinasi Covid-19 terhadap diri saya. Bertanggung jawab atas semua resiko
dari pernyataan persetujuan ini. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Petugas Penerima Vaksin Covid-19

( ) ( )
Tanggal : ................./Waktu: Pukul .......... Tanggal : ................./Waktu: Pukul ..........

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,5 0C
Vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh

2. Tekanan darah Jika tekanan

darah>180/110mmHg
pengukuran tekanan
darahdiulang 5 (lima) sampai 10
BB / TB (sepuluh) menit kemudian Jika
masih tinggimaka vaksinasi
ditunda sampai
Lingkar Perut terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak
1. Pertanyaan untuk Vaksinasi ke-1 Jika “Ya”, maka vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak diberikan di Rumah Sakit
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah untuk vaksinasi ke-2
divaksinasi COVID-19
2. Apakah Anda sedang hamil? Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
3. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda
lupus? jika sedang dalam kondisi akut
atau belum terkendali
4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi dan dirujuk
imun dan penerima produk darah/transfusi?
5. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda
immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dan dirujuk
6. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda
keadaan sesak? dan dirujuk
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabla terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi

7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih jawaban
(≥60tahun): Ya maka vaksin tidak dapat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 diberikan
anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasakelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit
5 dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal
jantung kongestif, nyeri dada, asma,nyeri
sendi,stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-
kira 100 sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan
yang bermakna dalam setahun terakhir?
HASIL SKRINING : PARAF PETUGAS
LANJUT

VAKSIN TUNDA
Alasan Tunda :
TIDAK DIBERIKAN
Alasan Tidak Diberikan :
HASIL VAKSINASI
JENIS VAKSIN PARAF PETUGAS
NO. BATCH
NO. SERI
TANGGAL VAKSINASI
JAM VAKSINASI
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI

JAM SELESAI OBSERVASI :

TANPA KELUHAN PARAF PETUGAS

ADA KELUHAN

Sebutkan keluhan jika ada

D. QUALITY CONTROL

BERKAS LENGKAP PARAF PETUGAS

SPREADSHEET LENGKAP

MASUK BOX : ONGOING / TUNDA / FINISH *

*Lingkari salah satu