FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS

a. Nama/Tim : MIA REZEKIANA

Pengawas
b. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara TPS 01 Desa Pandulangan

c. Alamat/Domisili : Desa Pandulangan RT 001 RW 001 Kec. Telaga Langsat Kab.

HSS 71292
II KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang : Pembentukan Badan Penyelenggara (KPPS)
diawasi : Pengawasan Keterpenuhan syarat KPPS
Subtahapan
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis, investigasi)
Pengawasan
c. Pihak yang : Panitia Pemungutan Suara(PPS)
diawasi
d. Hari : Selasa
Tanggal : 17
Bulan : November
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.30 WITA
Tempat : Kantor Desa Pandulangan

URAIAN HASIL PENGAWASAN:

III
Pada hari selasa tanggal 17 November 2020 pukul 09.30 WITA saya pengawas tempat
pemungutan suara Di TPS 01 Desa Pandulangan melakukan pengawasan secara langsung
keterpenuhan syarat menjadi calon anggota KPPS pada pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Selatan 2020, oleh Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Pandulangan di
depan Kantor Desa Pandulangan. Pengawasan ini bertujuan untuk memastikan apakah calon
anggota KPPS TPS 01 Desa Pandulangan sudah memenuhi syarat yang ditentukan. Terkait
pendidikan,umur,ikatan suami istri sesama penyelenggara. Berikut nama nama calon anggota
KPPS TPS 01 Desa Pandulangan

N NAMA NIK PENDIDIKAN

O TERAKHIR
1. 6309033011790001 SLTA/Sederajat
WAHYUDIN
2. NURUL KHATIMAH 6306036201970003 MA/SMA

3. SRI MAULINI 6306034308960001 S1

4. HIFDUL AMIN 6306030706990001 SMK

5. RISWANDI 6306031104950003 SMA/SLTA

6. SARIFUDIN 6306031505970001 SMA/SLTA

7. FAHMI ARIF 6306032103900003 MA/SMA

Dari hasil pengawasan hari selasa tanggal 17 november 2020 pukul 09.30 WITA pengawas
tempat pemungutan suara 02 Desa Pandulangan tidak menemukan calon anggota KPPS yang
tidak memenuhi syarat.Pengawasan ini sudah sesuai dengan juknis.

IV DUGAAN : a. Ada b. Tidak ada

PELANGGARAN

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

a. Tempat Kejadian : …………………………..………………
b. Waktu Kejadian : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku : …………………………..………………
e.

VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
………………………………..
…………………………………………………………………..………………
VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : ...................................................................
b. Nama Kedua : ……………………………………………

VIIII BUKTI PENDUKUNG

a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………

Telaga Langsat 17, November 2020

PTPS Pandulangan

(MIA
REZEKIANA)
LAMPIRAN FOTO BUKTI PENGAWASAN
Dokumentasi : Foto Pengawasan keterpenuhan syarat KPPS desa Pandulangan