FORMULIR VALIDASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal - -

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap :
(Tanpa Gelar) :
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar akademik). Hanya bisa
diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
2 NIK / No.Passport (Untuk WNA) :
Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan nomor paspor yang
berlaku
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis kelamin PTK

4 Tempat Lahir :
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku
5 Tanggal Lahir : / / (DD, MM, YYYY)
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
6 Nama Ibu Kandung :
Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
7 Email GTK (Wajib) :

8 Agama : 01. Islam 02. Kristen 03. Katholik 04. Hindu 05. Budha 06. Konghuchu
07. Kepercayaan terhadap Tuhan YME

8 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Belum Menikah 03. Duda/Janda

DOMISILI
1 Kabupaten/Kota :
2 Kecamatan :
3 Alamat :
4 Desa / Kelurahan : RT RW

5 Kode POS :

KEPEGAWAIAN
1 Status Kepegawaian : 01. PNS 02. CPNS 03. GTY/PTY 04. Guru Honor Sekolah 05. Guru Pengganti
06. Tenaga Honor Sekolah

2 Jenis PTK : 01. Guru Kelas 02. Guru Mapel 03. Tenaga Administrasi 04. Guru BK 05. Guru TIK
06. Tenaga Perpustakaan 07. Laboran 08. Kepala Sekolah 09. Penjaga Sekolah
10. Tukang Kebun 11. Petugas Keamanan 12. Guru Pengganti 13. Guru Pendamping Khusus

3 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

4 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

5 SK Pengangkatan :
Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status kepegawaian dipilih PNS,
maka isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS
6 TMT Pengangkatan / / (DD, MM, YYYY)
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya
7 Lembaga Pengangkat 01. Pemerintah Pusat 02.Pemerintah Provinsi 03. Pemerintah Kab/Kota
04. Ketua Yayasan 05. Kepala Sekolah 06. Komite Sekolah
8 Sumber Gaji 01. APBN 02. APBD Provinsi 03. APBD Kab/Kota 04. Yayasan 05. Sekolah
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.
9 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.
10 TMT PNS / / (DD, MM, YYYY)
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
11 TMT PNS / / (DD, MM, YYYY)
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

1 Nomor Surat Tugas
PENUGASAN
:
Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di sekolah ini. Bagi PTK
dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap
tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas : (DD, MM, YYYY)

Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas
3 TMT Tugas : (DD, MM, YYYY)
Diisi tanggal mulai PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Penugasan : 01 Induk 02 Non Induk

5 NPSN :
6 Nama Satuan Pendidikan :

7 Kecamatan :

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Pendidik /Tenaga Kependidikan

.........................., ...... - ............... -2021

...........................................

Dilampiri Kelengkapan Data Identitas antara lain Fc. KTP, KK dan Cetak Rombongan Belajar pada Eksport Profil Dapodik