PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI

DENGAN UPTD PUSKESMAS WERU
TENTANG
PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS DI
PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI
Nomor :

Pada hari ini tanggal DUA PULUH DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU DUA PULUH,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. ANI SURYANI

Tempat / tanggal lahir : SUKABUMI, 11 FEBRUARI 1993
Pekerjaan : DOKTER UMUM
Alamat : JL. WATUBONANG RT 02 RW 05, DESA
WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI
KEBUPATEN SUKOHARJO, PROVINSI JAWA
TENGAH.

Berindak untuk dan atas nama DOKTER PRAKTEK PRIBADI selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. DEWI KARTIKASARI

NIP : 197404072006042020
Pekerjaan : KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
WERU
Alamat : JL. BRINGIN NO. 09 WERU

Bertindak dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan
diri dalam suatu perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagaimana tercantum
dibawah ini :

. Pasal 1
Defenisi dan Penafsiran
Sampah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan
lainnya antara lain : alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, botol
obat, ampul, botol infus, dan selang infus. Limbah yang dihasilkan dari aktifitas
labolatorium dan lain-lainnya.

Pasal 2
Tempat Pengumpulan

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang

dihasilkan atau dikirm dari tempat pelayanan kesehatan di Puskesmas Weru.
2. Pihak Kedua berkewajiban menerima dan mengelola yang dihasilkan dari
Puskesmas Weru

Setiap bulan sekali atau lebih sesuai jadwal yang ditentukan Pihak pertama.
3. Pihak Kedua akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh pihak pertama
dengan menggunakan timbangan milik pihak kedua yang di hasilkan dan
dicatat oleh perwakilan para pihak.

Pasal 3
Biaya Jasa Pengelolaan

1. Para pihak setuju bahwa yang dikenakan oleh pihak kedua kepada pihak
pertama adalah sesuai peraturan pihak kedua.
2. Pembayaran dilaksanakan setelah diadakan peninmbangan sampah medis
dan diketahui jumlahnya kemudian diserahkan kepada pihak kedua secara
tunai.

Pasal 4
Masa Berlaku
Perjanjian ini berlaku dari tanggal 28 MEI 2021 sampai dengan 28 MEI 2022 sejak
ditanda-tangani dan disetujui oleh para pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
tanggal Empat belas september dua ribu tujuh belas di buat rangkap 2 (dua)
bermeterai cukup.

Ditandatangani di : Weru
Pada tanggal : 28 Mei 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. ANI SURYANI Dr. DEWI KARTIKASARI