Presentasi Kasus Psikiatri

GANGGUAN PENYESUAIAN DENGAN REAKSI CAMPURAN

ANXIETAS DAN DEPRESI
(F43.22)

Oleh :
Nurul Afrilla Ridwan
NIM. 1908437998

Pembimbing :
dr. Andriza, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU
2021
PRESENTASI KASUS
Dokter muda : Nurul Afrilla Ridwan

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Tempat lahir : Selat panjang
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : Tidak Sekolah
Alamat : Selat Panjang
Masuk ke poli jiwa tanggal : 1 April 2021
Nomor RM : 098xxx

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Ny. S
Alamat : Jl. Baru, Blok E No.13
Hubungan : Anak kandung

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Bentuk badan : Normal
Nadi : 65 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,70 C
Tekanan darah : 140/93 mmHg
Tinggi badan : 153 cm

1
Berat badan : 58 kg
Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pembesaran KGB (-)
Sistem Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Normal (Kembali cepat)
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Baik
- Refleks : fisiologis (+)
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

2
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Alloanamnesis dari Anak kandung pasien)

Keluhan Utama : Lupa nama anak kandung sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- 1 minggu SMRSJ, pasien mengadakan syukuran, tapi tidak ada satupun
anak pasien yang datang. Anak kandung pasien mengatakan bahwa pasien
cemas dan takut tentang tanggapan tetangga yang berpikir bahwa anak
pasien tidak peduli dengan dia lagi dan tidak ada memberi uang untuk
syukuran tersebut. Pasien juga cemas dan takut tentangga pasien berpikir
kalau anak pasien berhenti bekerja, padahal anak pasien pindah kerja ke
luar kota.
- 3 hari SMRSJ, pasien tiba-tiba lupa nama anak pasien. Pasien hanya
mengingat jika dipancing bicara terlebih dahulu. 1 bulan sebelumnya,
pasien mengaku kepada anak nya bahwa pasien stress karena rindu pada
anaknya. Pasien jarang bertemu anaknya, karena anak nya bekerja di luar
kota. Pasein juga sedih, karena walaupun beliau sakit anak pasien tidak
ada yang pulang. Pasien teringat sering menyiapkan bekal untuk anaknya.
- Anak kandung pasien mengatakan pasien sering menangis, termenung,
dan tidak berdagang lagi. Sebelum sakit pasien masih bersemangat
berjualan sayuran di pasar dan beribadah ke masjid. Pasien mengatakan
ingin diobati, karena pasien ingin sembuh dan ingin melaksanakan
ibadah di bulan ramadhan.
- Anak kandung pasien mengatakan bahwa pasien tidak lupa nama
cucunya, tidak lupa dimana meletakkan barang. Pasien masih bisa

3
 mengurus diri sendiri dan melakukan ibadah. Nafsu makan pasien tidak
terganggu. Pasien tidak sulit untuk tidur. Pasien mengaku tidak
mengalami mimpi buruk. Pasien tidak pernah marah-marah tidak jelas
kepada keluarga. Pasien tidak ada merasakan kepala dan tengkuk terasa
sakit, jantung berdebar-debar dan sakit lambung. Pasien tidak ada
mendengar suara-suara yang tidak didengar orang lain dan tidak melihat
hal-hal yang tidak dilihat orang lain. Pasien tidak ada keinginan untuk
bunuh diri dan menyakiti orang lain..

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
- Riwayat hipertensi dan sakit jantung sejak 2 tahun lalu dan terkontrol
dengan obat
- Tidak ada DM, alergi, kejang, demam tinggi dan stroke.
- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan konsumsi alkohol.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Pasien lahir secara normal, anak ke-2 dari 5
bersaudara. Kondisi ibu saat hamil tidak diketahui.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman
sebayanya.
- Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang dapat bersosialisasi dengan
orang lain disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman..
- Riwayat pendidikan: Pasien tidak tamat SD
- Riwayat pekerjaan: Pasien seorang pedagang.
- Kehidupan beragama : Pasien beragama islam, selama ini pasien cukup
baik menjalankan kewajiban agamanya dengan datang kemesjid dan sering
mengaji.

4
 - Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien memiliki cukup banyak teman,
bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga. Pasien sudah menikah dan
memiliki 6 orang anak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada
Genogram:

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal

: Tinggal serumah

Grafik Perjalanan Penyakit :

Maret 2021 April 2021

5
WAWANCARA ALLOANAMNESIS
Pasien datang ke Poli Jiwa RS Jiwa Tampan pada tanggal 1 April 2021 diantar
oleh anak kandungnya. Penampilan pasien rapi dan pasien tampak tenang.
Keterangan:
DM : Dokter muda
APS : Anak Pasien
PS : Pasien

DM : Selamat pagi Ibu, perkenalkan saya Nurul, dokter muda yang akan
memeriksa Ibu hari ini. Boleh saya tanya beberapa hal yang ibu rasakan
saat ini? Ibu boleh menceritakan semua hal yang ibu rasakan, tenang
saja semua yang ibu ceritakan saya jamin kerahasiaannya. Apakah ibu
bersedia?
APS : Iya dokter.
DM : Nama Ibu siapa?
APS : Nama saya S
DM : Baik. Ibu siapanya pasien ?
APS : Saya anak kandungnya pasien
DM : Ibu P usianya berapa sekarang ?
APS : 65 tahun.
DM : Jadi apa yang membuat ibu datang kemari?
APS : Ibu saya lupa nama anak kandungnya dok.
DM : Sudah sejak kapan ibu merasa seperti itu bu?
APS : Sejak 3 hari ini ibu saya lupa nama anak kandungnya dok. Tapi kalau di
pancing dia masih ingat dok. beliau juga masih ingat semua nama cucu
nya
DM : Bisa ibu ceritakan kepada saya, kira-kira hal apa yang membuat ibu
seperti ini?
APS : ibu saya bilang beliau stress dan rindu ingin berjumpa dengan anaknya
dok.
DM : jadi ibu tidak tinggal dengan ibu ?

6
APS : tidak dok, ibu saya tinggal dengan bapak, saya dan saudara saya jarang
pulang. Bahkan adik cowok saya ada yang 4 tahun tidak pulang dok.
Selain itu ibu saya juga sering cemas dan takut dok
DM : Apa yang ibu cemaskan?
APS : ibu saya cemas dan takut dok tentang tanggapan tetangga.
DM : apa yang di cemas kan dari hal tersebut bu?
APS : 1 minggu yang lalu, ibu saya buat acara syukuran, tapi anaknya tidak
ada yang datang, ibu saya takut tetangga nya berpikir anaknya tidak
peduli dengan dia lagi, kalau anaknya tidak ada memberi uang untuk
syukuran tersebut
DM : Terus apa lagi yang ibu cemas kan?
APS : ibu saya juga cemas kalau tetangganya berpikir kalau saya berhenti
bekerja dok.
DM : jadi ibu tidak berhenti bekerja?
APS : tidak dok, saya pindah kerja keluar kota.
DM : Selain keluhan tadi, apa ada keluhan lain yang bapak rasakan?
APS : ibu saya juga sedih dokter, walapun dia sudah sakit tapi anaknya tidak
ada juga yang pulang.
DM : Selain cemas dan sedih apa yang ibu rasakan?
APS : ibu saya waktu acara syukuran berlangsung tiba-tiba lemas dan terjatuh
dok. lalu dibawa ke RS selat Panjang dan didiagnosis serangan jantung.
DM : Sekarang kegiatan ibu apa?
APS : Tidak ada, dirumah aja dok.
DM : Sebelumnya kegiatan ibu apa?
APS : ibu saya berdagang sayuran di pasar dok, sering ke masjid, selalu mengaji
setelah sholat.
DM : Bu, Apakah dengan keadaan dan pikiran-pikiran itu pernah melihat atau
ibunya ada mengatakan ingin menagkiri hidup?
APS : Tidak dok
DM : Apakah ibu masih sering bersosialisasi dengan tetangga sekitar?
Bagaimana dengan nafsu makan ibu?

7
APS : Sosialisasi dengan tetangga masih dok. Tapi sejak 3 hari ini ibu saya
tidak berdagang. Tapi ibu saya masih bisa mandi sendiri dan
mengerjakan hal lain sendiri. Tidur dan nafsu makan nya tidak
terganggu dok.
DM : Kalau boleh tahu, apa agama ibu?
APS : Islam dok.
DM : Ibu masih rutin ibadah?
APS : Sampai saat ini masih dok, ibu saya rajin pergi ke masjid. Tapi 3 hari
ini ibu sholat dirumah, dan kalau mau sholat harus diingatkan dulu.
DM : Apakah ibu ada mendengar suara-suara bisikan atau melihat bayangan-
bayangan yang orang lain tidak melihat atau mencium bau yang orang
lain tidak menciumnya?
APS : Tidak ada dok.
DM : Sebelum keluhan seperti ini ibu orangnya seperti apa?.
APS : ibu saya orangnya ramah dan mudah bergaul dok.
DM : Sebelumnya apakah ibu pernah mengalami keluhan yang sama?
APS : Tidak pernah dok.
DM : Maaf bu, sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?
APS : Tidak pernah dok.
DM : Ibu ada merokok?.
APS : Tidak dok.
DM : Ibu pernah mengalami kecelakaan sebelumnya? Kejang atau cedera
kepala?
APS : Tidak pernah dok.
DM : Apakah Ibu ada riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit
jantung atau alergi?
APS : ibu saya ada penyakit hipertensi dan penyakit jantung dok.
DM : sudah sejak kapan bu? Apakah rutin kontrol ?
APS : sejak 2 tahun yang lalu , rutin kontrol ke rumah sakit di selat Panjang
dok.
DM : Ibu anak keberapa?
APS : Anak kedua dari lima bersaudara dok.

8
DM : Ibu dulu lahirnya normal tidak bu? Ada kelainan bawaan tidak?
APS : Normal, baik-baik saja dok.
DM : Siapa yang menolong saat ibu lahir dulu?
APS : Saya tidak tahu dok.
DM :Ibu sekolahnya sampai tamat apa?
APS : tidak tamat SD dok.
DM : Di keluarga ibu ada tidak yang pernah merasakan perasaan seperti yang
ibu rasakan sekarang ini?
APS : Tidak ada dok, cuma ibu saya sendiri yang seperti ini dok.
DM : Ibu masih ingat sekarang hari, tanggal bulan,tahun berapa?
PS : tidak tahu dok
DM : ibu tahu siapa saja nama cucunya?
PS : Tahu dok (menyebutkan nama cucunya).
DM : ibu tahu siapa yang disamping ibu
PS : tahu, tuti
DM : Saya sebutkan 3 buah benda, Ibu ulangi ya yang saya sebutkan. Pena,
kertas, pintu.
PS : Pena, kertas, pintu
DM : Ibu bisa berhitung?
PS : tidak tahu.
DM : Ibu tahu persamaan pena dengan pensil bu?
PS : tidak tahu
DM : Ibu bisa membaca dan menulis?
PS : tidak tahu
DM : Jadi sekarang ibu sedang berada dimana ?
PS : tidak tahu
DM : Ibu tahu siapa presiden sekarang ?
PS : tidak tahu
DM : Menurut ibu, apakah ibu sekarang ini sedang sakit?
APS : Iya dok., ibu saya ingin bilang dia sakit dan ingin diobati dok agar bisa
sholat dibulan puasa.
DM : Kira-kira apa penyebab sakit ibu ini?

9
PS : Saya tidak tahu dok.
DM : Kalau ada seseorang yang suka marah-marah apakah hal tersebut baik
menurut ibu?
PS : Tidak baik dok.
DM : Baiklah bu, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum
terwujud?
PS : Tidak ada dok.
DM : Baiklah bu, saya sudah selesai memeriksa, nanti akan dikonfirmasi
dokter spesialis jiwanya ya bu, ada lagi yang ingin ibu sampaikan?
APS : Tidak ada dok.
DM : Baiklah kalau begitu bu. Terimakasih ya bu.
APS : Terimakasih dok.
Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih, sesuai usia dan
jenis kelamin
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata ada (+),
bingung.
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan
III. Pembicaraan : Tidak spontanitas, artikulasi jelas, intonasi cukup, dapat
dimengerti
IV. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ilusi : Tidak ditemukan
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan
- Derealisasi : Tidak ditemukan

10
V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk piker : Koheren
c. Isi pikiran : Waham tidak ada.
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis kooperatif
b. Orientasi : Waktu (-), tempat (-) dan
orang (-)
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Tidak terganggu
- Jangka pendek : Tidak terganggu
- Jangka segera : Tidak terganggu
d. Konsentrasi : Terganggu
e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak dapat dinilai
f. Kemampuan visuospasial : Tidak dapat dinilai
g. Pikiran abstrak : Terganggu
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Terganggu
VII. Pengendalian impuls : Tidak terganggu
VIII. Daya nilai dan tilikan : Baik, tilikan 4
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Gangguan penyesuaian dengan reaksi campuran anxietas dan
depresi (F43.22)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Hipertensi, CHF
Aksis IV : Rindu dengan anak kandung (keluarga)
Aksis V : GAF 61-70

DIAGNOSIS BANDING
F41.1 (Gangguan cemas menyeluruh)
F41.2 (Gangguan campuran anxietas dan depresi)

11
ANJURAN TERAPI
⮚ Psikoterapi
● Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan cara beribadah dan berdoa.
● Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan kecemasannya sehingga pasien merasa lega.
● Dukungan dari keluarga terdekat sangat diperlukan
⮚ Psikoedukasi
● Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien sehingga
dapat membantu proses penyembuhan
● Menjelaskan kepada pasien bahwa setiap masalah merupakan salah
satu bentuk ujian dan kasih sayang Allah SWT kepada hamba-Nya.
● Menjelaskan tidak perlu cemas berbebihan dan terlalu banyak
fikiran
⮚ Psikofarmaka :
R/ setraline tab 50 mg no. XXX
S 1 dd tab 1
R/ piracetam tab 400 mg mg no. XXX
S 1 dd tab 1
1 bulan lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik
spesialis jiwa.
Konsul spesialis penyakit dalam

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

12