STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 4
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 48.253.235.5 - 521 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : SUTEJO

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 51,000,000
2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 5,550,000
TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04 3 A.05 3 A.06 32,400,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 13,050,000

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 652,500

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 652,500
7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *
(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 -

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 111,000,000

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 30,000,000

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 17 - 03 - 2015
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

NOMOR PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
: H.01 1 . 1 - 12 - 14 - 00001 H.02 01 - 12

NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 01.234.567.8 521 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT.BUMIAYU AJI MAS

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : 48.253.235.5 - 521 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
3 A.07
PASPOR A.02 3304084201820014
3 NAMA : 7 NAMA JABATAN : MANAGER KEUANGAN
A.03 SUTEJO A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING YA
A.04 JL.APEL NO.3 PURWOKERTO : A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05
x LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 51,000,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA -
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 51,000,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,550,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 3,000,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 5,550,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 45,450,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,450,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 32,400,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 13,050,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 652,500
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 652,500
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 652,500

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 48.525.265.3 521 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : C.02 NIZAR YULIANTO C.03 11 - 01 - 2015

[dd - mm - yyyy]