Bumirejo, 02 September 2021

No : 472 / 0130 / 2021

Kepada Yth.
Lampiran : 1 berkas
Bupati Wonosobo
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN
Di
PEMBIAYAAN UNTUK
WONOSOBO
PASIEN OGDJ

Dengan hormat,
Bersama ini, saya Kepala desa Bumirejo, mengajukan Permohonan Bantuan
Pembiayaan Pasien OGDJ yang sedang di rawat di RSJ Magelang atas nama :

Nama : SANTOSO

Tempat tanggal lahir : WONOSOBO , 06-02-1982

NIK : 3307110602820003

Alamat : KONGSI RT 001 RW 004

No Kartu KIS : 0002254422251

Yang saat ini Kartu KIS berstatus Non Aktif.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami

ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Kepala Desa Bumirejo

FAIZIN