LAPORAN HASIL PENDATAAAN DAN

SURVEY RUMAH TAK LAYAK HUNI

PEMBANGUNAN PSU RUMAH UMUM MBR

DI
KABUPATEN ………………….
PROVINSI …………………………………..

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT
TAHUN ANGGARAN 2021
 KOP DESA/LEMBANG/KELURAHAN

SURAT REKOMENDASI
No. …………………

Pemerintah Desa …………… , Kec. …… , Kab. …… Provinsi……….. sangat mengapresiasi ,

mendukung dan memberikan rekomendasi kepada masyarakat untuk memohonkan bantuan
penataan, perbaikan atau renovasi rumah mereka yang tidak layak huni menjadi layak huni dan
lebih bermartabat. Ada pun rumah-rumah yang kondisinya Rumah Tidak Layak Huni dalam
wilayah Desa ……….. yang pantas dan layak untuk direnovasi adalah :

JUMLAH
NAMA KEPALA NO. KARTU
NO ANGGOTA ALAMAT
KELUARGA KELUARGA
KELUARGA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami buat untuk mendukung program pemulihan dan
pemberdayaan masyarakat , khususnya Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) agar dapat
mendiami rumah yang layak huni dan sehat dalam wilayah kerja dan pelayanan kami.

………………… , ……. Juli 2021

KEPALA DESA
………………….

TTD
STEMPEL

( ………………………………….. )

Tembusan :
1. Ketua BPD Desa …...……
2. Pertinggal / Arsip
HASIL PENDATAAN DAN SURVEY

DESA :
KABUPATEN :
JUMLAH UNIT :

1. NAMA KEPALA KELUARGA :

ALAMAT : Dusun …….. , Rt / Rw. ………

FOTO KTP KEPALA KELUARGA

FOTO KARTU KELUARGA

FOTO KEPALA KELUARGA (LATAR BELAKANG RUMAHNYA)

FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KIRI

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KANAN

FOTO RUMAH TAMPAK BELAKANG
2. NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT : Dusun …….. , Rt / Rw. ………

FOTO KTP KEPALA KELUARGA

FOTO KARTU KELUARGA

FOTO KEPALA KELUARGA (LATAR BELAKANG RUMAHNYA)

FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KIRI

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KANAN

FOTO RUMAH TAMPAK BELAKANG
3. NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT : Dusun …….. , Rt / Rw. ………

FOTO KTP KEPALA KELUARGA

FOTO KARTU KELUARGA

FOTO KEPALA KELUARGA (LATAR BELAKANG RUMAHNYA)

FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KIRI

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KANAN

FOTO RUMAH TAMPAK BELAKANG
4. NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT : Dusun …….. , Rt / Rw. ………

FOTO KTP KEPALA KELUARGA

FOTO KARTU KELUARGA

FOTO KEPALA KELUARGA (LATAR BELAKANG RUMAHNYA)

FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KIRI

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KANAN

FOTO RUMAH TAMPAK BELAKANG
5. NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT : Dusun …….. , Rt / Rw. ………

FOTO KTP KEPALA KELUARGA

FOTO KARTU KELUARGA

FOTO KEPALA KELUARGA (LATAR BELAKANG RUMAHNYA)

FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KIRI

FOTO RUMAH TAMPAK SAMPING KANAN

FOTO RUMAH TAMPAK BELAKANG