Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaraan :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Nomor Telp./Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Agama Tahun 2021 dengan sebagai calon

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Asli past photo terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 4x6
2. Asli KTP/Surat Keterangan KTP sementara yang masih berlaku
3. Asli Kartu Keluarga
4. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi yang di persyaratkan
5. Asli bukti perguruan tinggi dan program studi terakreditasi
6. Asli Surat Pernyataan Bebas Narkoba
7. Asli Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

Semua dokumen pernyataan telah saya unggah ke system sebagaimana di tentukan. Demikian permohonan ini
saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang di sampaikan tidak benar, saya
bersedia di tuntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Grobogan, 12 Juli 2021
 Umi Dzikriyatul Jannah
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMI DZIKRIYATUL JANNAH

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: Grobogan, 22 Maret 1996
: Islam
: Indonesia
: S1 Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
: Dusun Bolu 02/05 Desa Jono Kec. Tawangharjo Kab. Grobogan, Jawa Tengah
: 083842239034

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Aditif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari
tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Grobogan, 12 Juli 2021

UMI DZIKRIYATUL JANNAH

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMI DZIKRIYATUL JANNAH

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: Grobogan, 22 Maret 1996
: Islam
: Indonesia
: S1 Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
: Dusun Bolu 02/05 Desa Jono Kec. Tawangharjo Kab. Grobogan, Jawa Tengah
: 083842239034

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian
Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alas an apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Grobogan, 12 Juli 2021

UMI DZIKRIYATUL JANNAH