Kepada

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Yth. Bapak Bupati Bengkalis
Bangunan (IMB) Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Satu
Pintu Kabupaten Bengkalis

di –
Bengkalis

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Peruntukan : Pembangunan Rumah Sakit
2. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40 A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com
6. No. KTP : 1471070101660043
7. Jabatan dalam perusahaan : Direktur Utama
8. Nama Perusahaan : PT.Thursina Prima Medika
9. Alamat Perusahaan : Jl. Hangtuah No.93
10. No. Telepon Perusahaan : (0765) 597782

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) termasuk

persyaratan pendukungnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan

Bapak/Ibu Kepala DPMPSP, saya ucapkan terimakasih.

Demikian permohonan izin mendirikan bangunan gedungkan ini kami ajukan untuk
dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Pemohon

Duri, …………………….

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S )

*) Lingkari yang sesuai

 Kepada
Nomor :
Perihal : Data Permohon Izin Yth. Bapak Bupati Bengkalis
Mendirikan Bangunan (IMB) Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Satu
Pintu Kabupaten Bengkalis

di –
Bengkalis

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Bentuk Usaha : Perseorangan /Badan Usaha/Badan Hukum*)
2. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40 A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com
6. No. KTP : 1471070101660043
7. Jabatan dalam perusahaan : Direktur Utama
8. Nama Perusahaan : PT.Thursina Prima Medika
9. Alamat Perusahaan : Jl. Hangtuah No.93
10. No. Telepon Perusahaan : (0765) 597782
11. Lokasi Bangunan Yang diajukan IMB

a. Jalan :Jl.Hangtuah No.40

b. Desa/Kelurahan :Tambusai Batang Dui
c. Kecamatan : Batin Salopan

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk :

o Mendirikan Bangunan gedung baru.
o Rehabilitas/Renovasi.

Untuk :
1. Detail Bangunan Gedung :
a. Fungsi Bangunan :
o Fungsi Hunian
o Fungsi Keagamaan
o Fungsi Usaha
o Fungsi Sosial Budaya
o Fungsi Khusus

b. Luas Bangunan : 3.591,368 m2

c. Tinggi Bangunan/Lantai : 6 m/ 1 Lantai
 2. Tanah
a. Total Luas Tanah : 6.226 m2
b. Bukti Hak Atas Tanah

No Nama Nomor dan Lokasi Luas Atas Nama

Dokumen Tahun Desa/Kelurahan Tanah
Dokumen (m2)
1. Sertipikat 3483 / 2013 Tanbusai Batang 6.226 Muhammad Iqbal
Dui
2.
3.

(untuk nama dokumen pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli, girik,
petuk, dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undang di bidang pertanahan).

3. Rencana waktu pelaksana konstruk : …………………….

Demikian permohonan izin mendirikan bangunan gedungkan ini kami ajukan

untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Pemohon

Duri, …………………….

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT PERNYATAAN BAHWA TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

Nomor KTP : 1471070101660043
Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A

Selaku Pemilik Bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi :

Alamat : Jl. Hangtuah No. 40

Kel/Desa : Tambusai Batang Dui
Kecamatan : Batin Solopan
Satus Penguasaan Tanah : Hak Milik
Bukti Hak : Sertipikat
Nama Pemilik Tanah : Muhammad Iqbal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh
karena itu, bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan
apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau
bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Izin
Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut
penggantian atas seluruh biaya manapun yang telah dikeluarkan.

2. Apabila sewaktu – waktu Pemerintah Kabupaten Bengkalis menerapkan

Peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain
berupa pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban gratis sempadan,
saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata
kota yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia :

a. membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan

rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban gratis sempadan, saluran, jalur
hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukkan
tanah lokasi di maksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;

3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut

merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon

Duri, …………………….

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

2. Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti

ketentuan yang ada di KRK Kabupaten Bengkalis

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang
ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan akal sehat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, jika pernyataan saya
tidak benar saya bersedia dituntu sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
dengan tidak melibat pihak Pemerintah yang telah mengeluarkan Surat Izin
Mendirikan Bangunan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Bengkalis
Pemohon

Duri, …………………….
Yang membuat Pernyataan

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERSYARATAN POKOK
TAHAN GEMPA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

2. Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi persyaratan tanah gempa yang telah ditetapkan oleh
pemerintah.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan akal sehat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, jika
pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntu sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku dengan tidak melibat pihak Pemerintah yang telah
mengeluarkan Surat Izin Mendirikan Bangunan, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kabupaten Bengkalis
Pemohon

Duri, …………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN DESAIN PROTOTIPE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

2. Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menggunakan desain prototype yang disediakan untuk

mendirikan bangunan gedung yang saya ajukan IMB.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan akal sehat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, jika pernyataan saya
tidak benar saya bersedia dituntu sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
dengan tidak melibat pihak Pemerintah yang telah mengeluarkan Surat Izin
Mendirikan Bangunan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Bengkalis
Pemohon

Duri, …………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERENCANA KONTRUKSI
BERSERTIFIKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

2. Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa perencanaan dengan data sebagai

berikut :
a. Nama Perusahaan : CV. Indo Mega Konsutan
b. Alamat : Jl. Ujung Tanah No. 70 Lubek
c. Nama Penanggungjawab Perusahaan : Ir. Jashardi
d. Nama Penanggung Jawab
 Perencanaan arsitektur :
 Nomor sertifikat keahlian :
 Nomor izin bekerja perencana :

e. Nama Penanggung Jawab

 Perencanaan struktur :
 Nomor sertifikat :
 Nomor izin bekerja perencana :

f. Nama Penanggung Jawab

 Perencanaan utilitas (mekanikal/elektrikal) :
 Nomor sertifikat keahlian :
 Nomor izin bekerja perencana :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Kabupaten Bengkalis
Pemohon

Duri, …………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERENCANA KONTRUKSI
BERSERTIFIKAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atau
Nama Dan Alamat Pengusaha
(untuk usaha perseorangan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

2. Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

3. Menggunakan pelaksana kontruksi dengan data sebagai berikut :

a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Nama Penanggungjawab Perusahaan :
d. Nama Penanggung Jawab Pelaksana
 Pelaksana kontruksi :
 Nomor sertifikat keahlian :
 Nomor izin bekerja perencana :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Kabupaten Bengkalis
Pemohon

Duri, …………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PENGAWAS KONTRUKSI
YANG BERTANGGUNG JAWAB KEPADA PEMOHON

KOP SURAT PERUSAHAAN

(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
atau
Nama Dan Alamat Pengusaha
(untuk usaha perseorangan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

2. Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
3. Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A
4. No. Telp/HP : 0821717225400
5. E-mail : miq40_neuro@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

2. Saya bersedia menggunakan penyediakan jasa pengawasan dengan data

sebagai berikut:

a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Nama Penanggungjawab Perusahaan :
d. ………………………………….

Pengawas ini bertanggung jawab penih terhadap pembangunan/atau bangunan

yang berdiri baik menyangkut kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur
bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dalam pelaksanaan
pembangunan. Pengawas ini bertanggung jawab kepada penyewa jasa terhadap
pengawasan yang dilakukan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Kabupaten Bengkalis
Pemohon

………, …………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(….……….………………………..)
Tanda tangan dan nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN/KEBENARAN DOKUMEN
PENGURUS IMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Lega Sari No. 40.A
Jabatan : Direktur Utama
Umur : 52 Tahun
No. Telp/HP : 0821717225400

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala data yang ada dalam Surat dan Dokumen Permohonan pengurus Izin
Mendirikan Bangunan adalah benar dan sah adanya.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, serta Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) yang telah diterbitkan, dibatalkan dan dicabut kembali.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Bengkalis
Pemohon

Duri, …………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG RESIKO KONTRUKSI
BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

Umur : Jl. Lega Sari No. 40.A
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A

Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan

atas bangunan kami :

Digunakan untuk : Bangunan Rumah Sakit Thursina

Terletak di : Jl. Hang Tuah No.40
Kel/Desa : Tambusai Batang Dui
Kecamatan : Batin Salopan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara,

oleh karena itu, bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini
disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah
dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat
Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa
menuntut penggantian atas seluruh biaya manapun yang telah dikeluarkan.

2. Setelah diberitahu sebanyak 3 kali untuk memberikan penjelasan atau

melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk
melunasi pembayaran Retribusi Izin Memdirikan Bangunan tidak juga
dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya,
dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami besedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku;

3. Apabila sewaktu – waktu Pemerintah Kabupaten Bengkalis menerapkan

Peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara
lain berupa pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban gratis
sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan
rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia :

a. membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena

pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban gratis
sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan
peruntukkan tanah lokasi di maksud berdasarkan ketentuan yang
berlaku;
 4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka didalam lokasi
persil, sanggup kami patuhi sesuai dengan ratio yang di tetapkan bagi
kepentingan penggunaan bangunan tersebut.

5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi

bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan
disekitarnya, maka kami bertanggung jawab atas kegagalan bangunan
tersebut.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon

Duri, …………………….
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)

 SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S

Umur : 52Tahun
Alamat : Jl. Lega Sari No. 40.A
Pekerjaan : Dokter
No. Telp/Hp : 0821717225400
Kel/Desa : Tambusai Batang Dui
Kecamatan : Batin Salopan
Tempat/Tanggal Lahir : Guguk Tinggi /01.01.1966
Disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini saya memberi kuasa kepada :

Nama : dr. Dodi Mustika

Umur : 35 Tahun
Alamat : Jl. Jend Sudirman No.160
Pekerjaan : Dokter
No. Telp/Hp : 081272188883
Kel/Desa : Balik Alam
Kecamatan : Mandau
Tempat/Tanggal Lahir : Duri / 06.08.1983
Disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA

untuk mengurus syarat – syarat administrasi untuk mendapatkan Izin Mendirikan
Bangunan.

Demikianlah Surat Kuasa ini diperbuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima kuasa Duri, …………………….

Yang membuat Pernyataan

(dr. Dodi Mutika) (dr. Muhammad Iqbal, M.Kes Sp.S)