FORMAT PERMOHONAN

PENCATATAN PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU (PKWT)

KOP PERUSAHAAN
Surabaya, .......................................

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Perihal : Pencatatan PKWT Kota Surabaya
di Surabaya

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Alamat Perusahaan : ...........................................................................
mengajukan pencatatan atas Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) antara PT.
…………. dengan pekerja/buruh sebanyak ....... orang sebagaimana daftar terlampir, untuk
dicatat di Dinas Tenaga Kerja Kota Surabaya tempat pekerjaan dilaksanakan.
Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen :
1. Fotocopy Perjanjian Kerja yang telah ditandatangani para pihak di atas meterai.
2. Rekap nama dan jabatan pekerja/buruh yang menandatangani Perjanjian Kerja;
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan Bukti Pencatatan Perjanjian
Kerja Waktu Tertentu (PKWT) dan atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pemohon,
(Perusahaan)

tanda tangan dan

stempel

Nama dan Jabatan

1. Pencatatan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT)
1. Surat Permohonan yang dibuat oleh Direktur Perusahaan atau Pejabat Perusahaan mendapat penugasan
dari Direktur
2. Fotocopy Keterangan Domisili Perusahaan
3. Fotocopy Wajib lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (UU No. 7 Th.1981)
4. Fotocopy Bukti kepesertaan dan pembayaran BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan
5. Ketentuan / penetapan tentang struktur dan skala upah
6. Semua PKWT yang telah ditandatangani para pihak sejumlah yang dimohonkan untuk dicatat
7. Daftar PKWT yang dicatatkan (NAMA, jabatan, masa berlaku PKWT dan NOMOR PKWT) file
EXCEL
8. Bagi Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Perusahaan Pemborongan Pekerjaan harus melampirkan
fotocopy :
a. Perjanjian penyediaan jasa pekerja/perjanjian pemborongan pekerjaan
b. Bukti pendaftaran perjanjian penyediaan jasa pekerja/perjanjian pemborongan pekerjaan
9. Khusus bagi Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh wajib melampirkan ijin operasional yang
masih berlaku
10. Foto copy KTP Direktur
11. Daftar seluruh pekerja/buruh mencantumkan (meliputi : NIK, Nama dan Alamat) FILE EXCEL
12. Surat kuasa / penugasan dari Direktur apabila pengurusan tidak dilakukan sendiri oleh Direktur dan Foto
copy KTP pihak yang mendapat kuasa/penugasan