HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP

PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
BAB STANDAR KRITERIA JUMLAH DOKUMEN
EP INTERNAL EKSTERNAL
VII 1. Proses Pendaftaran Pasien. 1 7 1. SOP pendaftaran
Proses pendaftaran pasien memenuhi 2. Bagan alur pendaftaran.
kebutuhan pelanggan dan didukung 3. Kerangka acuan (kepuasan pelanggan
oleh sarana dan lingkungan yang 4. hasil survey (buku register kepuasan )
memadai. 5. SOP identifikasi
6. pedoman identifikasi pasien

2 6 1. SK kapus tentang kebijakan

penyampaian informasi pada pasien
2. SK Kapus tentang jenjang rujukan
3. MOU tempat rujukan (difasilitasi oleh
Dinkes)

3 8 1. SK kapus tentang hak dan kewajiban 1. UU NO.36 Tentang kesehatan

pasien di puskesmas 2. UU no.44/2009 tentang Rumah
2. SK ketenagakerjaan (POKJA I) sakit

4. 4
5. 3
7.2. Pengkajian 1 4 1. SK Kapus tentang PPK 10 penyakit 1. Permenkes no.5/2014 tentang
terbanyak di PKM pengkajian awal klinik
2. SOP pengajian awal 2. Buku merah Puskesmas
klinis(Anamnesis) 3.PPK
3. SOP teknis (Tindakan medis: 4. Standar profesi
mengkur vital sign) pelayanan medis
5. Standar asuhan keperawatan

2 3 1. Permenkes no 55 tahun 2013

tentang penyelentang
rnggaraan rekam medis
2. Permenkes no. 269 tahun
2008 tentang rekam medis
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
7.4. Rencana Layanan Klinis.
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke
3. 4 1. SK Kapus tentang pelayanan UGD
(gawat, darurat, gawat darurat)
2. kerangka acuan yang berisi
( penanganan gawat darurat dan
pengiriman petugas untuk OJT di RS)
3. SPO tentang rujukan darurat dan non
darurat
1 4 1. SK Kapus tentang tim pelayanan
terpadu (TFC)
2. SOP tim pengelola terpadu
3. SK tentang pendelegasian wewenang
tindakan medis
4. SOP pendelegasian tindakan medis
2 3 1. SK Kapus tentang operator alat Permenkes no.75 tahun 2014
2. SPO pengoperasian alat- alat besar di tentang alat-alat medis
PKM (suction, nebulizer, EKG, USG)
3. SPO strelisasi alat
4. SPO pemeliharaan sarana
1 5
2 4 1. SOP pengisian informed consent 1. permenkes no. 290 tahun 2008
tentang persetujuan
3 7 1. SOP resiko tindakan
2. SOP konseling
4 5 Kebijakan kapus tentang tindakan yang
membutuhkan informed consent, yang
berhak untuk tanda tangan dan yang
menjelaskan.
1 4 Keputusan BPJS tentang penyakit
yang bisa dirujuk dan tidak
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
sarana pelayanan lain diatur dengan
prosedur yang jelas.

2 3
3 4
4 2
7.6. Pelaksanaan layanan 1 8
2 5 1.SOP APD, cucitangan, dan pengolahan
sampah medis non medis

2.SOP tentang penanganan pasien

beresiko tinggi (pasien patah tulang)
3 2
4 5
5 4 1. SOP penanganan keluhan
6 3 1. SK kapus tentang kewajiban mengisi RM
dengan lengkap
7 4
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi 1 5 1. SK kapus tentang jenis-jenis tindakan
dan Pembedahan pembedahan, operator yang boleh
melakukan, dan anastesi local yang bisa
dilakukan di Puskesmas.

2. SOP tentang anastesi dan pembedahan

2 7
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan 1 4
dan konseling kepada pasien/keluarga.
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) 1 5 1. SPO tentang pemesanan, penyiapan,
distribusi, dan pemeberian makanan pada
pasien rawat inap
2 3
3 4
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) 1 5 1. SK kapus tentang dokter penanggung
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
8.1 Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium tersedia tepat
waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi
standard, hukum dan peraturan yang
berlaku (
jawab.
2. SOP pemulangan pasien
2 3
3 4
8 46 1. SK Kepala Puskesmas tentang - PERMENKES No. 37 tahun 2012
Pedoman Pemeriksaan Laboratorium tentang Pemeriksaan
di Puskesmas Laboratorium di Puskesmas
2. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium - UU Keselamatan Kerja no 1 th
di Puskesmas. isi : syarat ketenagaan, 1970
jenis pemeriksaan, , alur pelayanan
darurat & tidak darurat, indikator mutu,
rentang nilai normal,penentuan nilai
kritis, pem lab resiko tinggi,
penyediaan regensia, jenis regensia
esensial, keselamatan kerja dan
pengendalian mutu ( pemantauan
mutu eksternal & internal ).
3. SK Kepala Puskesmas tentang
Pedoman Keselamatan Kerja
4. SOP permintaan pemeriksaan
5. SOP penerimaan specimen
6. SOP pengambilan sampel ( darah,
sputum, urine, feses )
7. SOP penyimpanan specimen
8. SOP Pemeriksaan ( sesuai
pemeriksaan yang disediakan)
9. SOP Pemeriksaan Lab resiko tinggi
( untuk kasus tersangka HIV )
10. SOP keselamatan kerja( kebakaran,
APD, pencegahan infeksi )
11. SOP pengelolaan bahan berbahaya
12. SOP Pengelolaan Limbah Medis
13. SOP Pengelolaan Reagen
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
14. SOP Pemeriksaan Lab Cito
15. SOP Pemantauan Indikator Mutu klinis
16. SOP Pelaporan hasil Pemeriksaan lab
kritis
17. SOP Pengamprahan, Pelabelan
Penyimpanan, Pemeriksaan buffer
stok Pendistribusian regensia &
Penentuan regensia rusak
18. SOP evaluasi rentang nilai
19. SOP rujukan specimen
20. SOP Pengendalian Mutu ( PME &
PMI )
21. SOP kalibrasi, & validasi
22. SOP Manajemen resiko laboratorium
23. Bukti kalibrasi
24. Buku register pasien ( identitas,
tanggal, hasil pemeriksaan)
25. Buku register pemantauan indicator
mutu klinis ( audit internal )
26. Buku register PME & PMI
27. Ijazah / sertifikat petugas yang sesuai.
28. Jadwal pelayanan
29. Brosur jenis pelayanan yang
disediakan
30. Form permintaan pemeriksaan Lab
31. Form hasil pemeriksaan
32. Kerangka Acuan Program
Keselamatan Kerja
33. SOP Pelaporan Program Keselamatan
kerja
34. Bukti Pelaksanaan program
keselamatan kerja
35. Bukti pelaksanaan & tindak lanjut
manajemen resiko
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
36. SOP Peningkatan Kompetensi 
POKJA I

8.2 Pelayanan Obat 6 36 1. SK Kepala Puskesmas tentang - PERMENKES no 30 tahun 2014

Obat yang tersedia dikelola secara Pedoman Penyelenggaraan tentang Standar Pelayanan
efisien untuk memenuhi kebutuhan Pelayanan Farmasi dan Formularium Farmasi di Puskesmas
pasien di Puskesmas - PERMENKES no hk.02.02 /
2. Pedoman Penyelenggaraan MENKES/ 0681/ 1/ 2010 tentang
Pelayanan Farmasi dan Formularium Kewajiban menggunakan obat
di Puskesmas . isi : perencanaan, generik di Fasilitas Pelayanan
penyediaan obat ( termasuk obat -obat Kesehatan Pemerintah
emergency, penempatan obat - UU no 5 tahun 1997 tentang
emergency) Psikotropika
,penyimpanan,pengelolaan, - UU no 35 tahun 2009 tentang
pendistribusian, formularium, jenis Narkotika
psikotropika & narkotika ketenagaan, - PERMENKES no 1691 / 2011
kewenangan,peningkatan kompetensi tentang keselamatan pasien RS
petugas, waktu pelayanan , tempat
pelayanan, indikator mutu,
pemantauan & pelaporan efek
samping obat )
3. SOP penyediaan,pengelolaan,
pendistribusian dan penggunaan obat.
4. SOP evaluasi ketersediaan obat
( stock opname )
5. SOP Peresepan obat rasional di
Puskesmas
6. SOP peresapan psikotropika &
narkotika
7. SOP Penyimpanan ( pengendalian &
penggunaan) dan pengawasan
Psikotropika dan narkotika
8. SOP Pemberian Obat ( PIO )
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
8.3 Pelayanan Radiodiagnostik
8.4 Rekam Medis
Kebutuhan data dan informasi asuhan
bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku
9. SOP kesesuaian resep dengan
formularium
10. SOP Penanganan obat kedaluwarsa /
rusak
11. SOP Pemantauan & Pelaporan efek
samping obat
12. SOP Identifikasi & pelaporan KTD
13. SOP Penanganan KTD
14. SOP Penyimpanan Obat Emergency
15. SOP Monitoring Penyediaan Obat
Emergency
16. Buku Laporan / register KTD
17. Format Resep
18. Kartu stok / kendali
19. SOP Pengawasan sesuai Indikator
Mutu
20. Buku register pelayanan pasien di
apotik
8 39 Sesuai kebutuhan -
4 13 1. SK Kepala Puskesmas tentang - PERMENKES no 55 tahun 2013
Pedoman Rekam Medis Puskesmas AAA tentang Rekam Medis
2. Pedoman Rekam Medis Puskesmas AAA - ICD 10/ ICPC 2 & ICD 9 CM
( pengkodean, klasifikasi diagnose, ( sesuaikan kebijakan dikes
pembakuan singkatan, ketenagaan, masing- masing
akses,penyimpanan ,isi rekam medis,
kerahasiaan rekam medis,indicator mutu
rekam medis, retensi & pemusnahan
rekam medis )
3. SOP Pengisian Rekam Medis
4. SOP Penggunaan Rekam Medis
5. SOP Penyimpanan Rekam Medis
6. SOP Kerahasiaan Rekam Medis
7. SOP Pemantauan Indikator mutu rekam
medis
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
8. SOP Retensi & Pemusnahan Rekam
Medis
9. Buku register pemantauan indicator mutu
rekam medis
10.
8.5 Manajemen Keamanan Lingkungan 3 14 1. Pedoman Pemeliharaan Fisik
Lingkungan Pelayanan mematuhi Puskesmas ( POKJA I)
persyaratan hokum, regulasi dan 2. Pedoman Pengelolaan limbah ( Medis
perizinan yang berlaku ) isi : pengelompokan limbah medis
dan non medis, penanggungjawab
pengelola, pencegahan infeksi,
keselamatan kerja -- APAR( POKJA I)
3. SOP Penanganan Limbah Medis &
non Medis
4. SOP pemantauan indicator mutu
( kepatuhan tempat pembuangan)
5. MOU pengelohan limbah medis ( jika
ada kerjasama dengan pihak luar )
6. Bukti register pemantauan mutu
7. Dokumentasi pelatihan APAR

8.6 Manajemen Peralatan 2 9 1. Pedoman Pengelolaan Peralatan - PERMENKES no 75 tahun 2014

Peralatan dikelola dengan tepat Puskesmas tentang Puskesmas
( POKJA I)
2. SOP sterilisasi alat
3. SOP Pemantauan & Perawatan Alat
4. SOP Kalibrasi & Validasi
5. SOP Penggantian & perbaikan alat
rusak
6. Bukti kalibrasi
7. Kartu inventaris ruangan

8.7 Manajemen sumber daya manusia 4 15 1. SK Kepala Puskesmas tentang

Pemberian Kewenangan ( POKJA I)
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
IX 9.1
Perencanaan, monitoring, dan evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
9.2
Mutu layanan klinis dan keselamatan
dipahami dan didefinisikan dengan baik
oleh semua pihak yang
berkepentingan.
2. SOP Kredensial ( POKJA I )
3. Ijazah , sertifikat
4. SOP Peningkatan Kompetensi
( POKJA I )
5. SOP Penilaian Kinerja (POKJA I )
3 16 1. SK tentang kewajiban tenaga klinis 1. Permenkes no 1691 tahun 2011
dalam peningkatan mutu klinis dan tentang pedoman keselamatan
keselamatan pasien pasien
2. Pemilihan dan penetapan indikator
mutu klinis 2. Pedoman pelaksanaan evaluasi
3. Hasil pengumpulan data, analisis dan mandiri dan rekan (self
pelaporan mutu klinis dan tindak lanjut evaluation peer review)
4. Identifikasi, dokumentasi, dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
5. SK dan SOP tentang KTD, KTC, KPC,
KNC
6. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
7. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis
8. SK dan SOP tentang penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis
9. Rencana kegiatan peningkatan mutu
berdasarkan indikator mutu klinis yang
belum tercapai (kerangka acuan, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak
lanjut)
2 12 1. Bukti penetapan pelayanan prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yang jelas
2. Dokumentasi penggalangan komitmen
3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik
4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas
dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
5. Bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana pelayanan klinis prioritas
6. Bukti monitoring dalam pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis prioritas
7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan
8. SK tentang standar dan SOP layanan
klinis, bukti monitoring pelaksanaan
SOP layanan klinis, hasil monitoring
dan tindak lanjut
9. SK penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis.

9.3 3 12 1. SK tentang indikator mutu layanan 1. Pedoman pemeriksaan fisik

Mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan
tepat.
9.4
klinis diagnostik
2. SK tentang sasaran keselamatan 2. Pedoman pemeriksaan
pasien penunjang medik.
3. Bukti pengukuran, monitoring dan 3. Pedoman pengobatan dasar
tindak lanjut mutu layanan klinis yang 4. Pedoman pengobatan rasional
mencakup aspek penilaian pasien, 5. Pedoman pengendalian
pelayanan penunjang diagnosis, infeksi/universal precautions
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien.
4 20 1. SK tim mutu pelayanan klinis dan
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 23 AGTS S/D 25 AGST 2021
Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien termasuk di
keselamatan pasien diupayakan, dalamnya tupoksi masing-masing
dievaluasi dan dikomunikasikan anggota
dengan baik. 2. Rencana program, bukti pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi program mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun secara periodik
3. Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.