TINGKAT : SD/SMP/SMA/SMK*)
KAB./KOTA : SAMARINDA
Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN 005 Guru PAI,
Ket.:
1. *) = Coret yang tidak perlu
2. Diisi oleh satuan pendidikan
3. Cantumkan nama seluruh peserta US PAI dan nilainya.