Workshop 5

Latihan IP Accountability

Lengkapi lembar akuntabilitas IP (Drug Accountability form) untuk 3 subjek

berdasarkan informasi yang diberikan di bawah ini.
* Setiap subjek pada setiap visit akan menerima sebuah kotak IP yang berisi 5
blister, setiap blister berisi 7 tablet.
* Dosis IP adalah sekali sehari.
* Subjek berkunjung setiap 4 minggu dan pada setiap visit subjek harus
mengembalikan kembali sisa obat, kotak dan blister yang tidak terpakai.

1. Subyek 01 (Inisial BBD), CRF No. A-01.

o Mulai menggunakan IP (No. N-033) pada tgl 30-Jan-2021
o Pada visit ke-2 tanggal 27-Feb-2021 subjek kembali dengan kotak IP yang
berisi 4 blister yang telah digunakan dan 1 blister yang tidak terpakai.
o Kemudian Subjek diberikan 1 kotak IP berikutnya (No. N-036)

2. Subjek 02 (Inisial SCD), CRF No A-02

o Mulai menggunakan IP (No. N-034) pada 30-Jan-2021.
o Pada visit ke-2 tanggal 27-Feb-2021 subjek kembali dengan kotak IP yang
hanya berisi 4 blister dimana 3 blister diantaranya telah digunakan dan 1
blister belum digunakan, sedangkan 1 blister lagi menurut subjek
menghilang.
o Subjek menolak untuk meneruskan penelitian.

3. Subjek 03 (Initial TRD), CRF No A-03

o Mulai menggunakan IP (No. N-035) pada 1-Feb-2021
o Subjek tidak dapat menghadiri visit ke-2 pada 1-Mar-2021 karena masuk
rumah sakit pada 28-Feb-2021 sampai dengan 5-Mar-2021 akibat
kecelakaan lalu lintas.
o Subjek baru datang kembali pada 6-Mar-2021 dengan mengembalikan kotak
IP yang berisi 1 blister yang tidak terpakai dan 4 blister yang telah
digunakan. Diantara 4 blister yang telah digunakan. ada 1 blister berisi 5
tablet obat yang remuk.

Ver 12 – 2021-03 _Virtual

DRUG ACCOUNTABILITY FORM
Trial No.: Country: Trial Address:

Name of the Drug: Site No.: Investigator:

CRF Subject No. IP Units* Date Initial of Date Unit* Returned Specify Received Comments
ID No/ Dispensed Dispensed Dispenser Returned Remainder** by
(Initial)
Initials (d/m/y) (d/m/y) Used Unused

* Units (lowest packaging level): Ampoules Blister packs Bottles Boxes Tubes Vials Other
** Reminder: remaining number of tablets, capsules … in “used” units.

Signature Investigator (or Designate) Date (d/m/y)

Ver 2020-08