PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG
(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama Lengkap : ........................................................................................

2. Program Studi yang akan diikuti : ........................................................................................
3. Program : Doktor (S3)
4. Lamanya mengenal pelamar : ........................................................................................
a. Sebagai mahasiswa : Selama .............. tahun
b. Sebagai bawahan : Selama .............. tahun
c. Sebagai kolega : Selama .............. tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan:

a. Unsur-unsur apakah menurut hemat Saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan

calon? ...............................................................................................................................
............ .............................................................................................................................
..............
b. Hal-hal apa saja menurut hemat Saudara yang merupakan kekurangan utama
calon? ...............................................................................................................................
........... ..............................................................................................................................
.............
6. Apakah menurut hemat Saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha
belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasarjana? Jika ada, mohon
jelaskan! ................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................

7. Pemberi rekomendasi:

Nama : .....................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Telepon : .....................................................................................................................
.................., ..............................
Pemberi Rekomendasi,

...................................................
 PERNYATAAN PENUGASAN/IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan/
mengizinkan* kepada Saudara:
Nama : ...............................................................................................
NIP/No. Pegawai Yayasan : ...............................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................................
Instansi tempat bekerja : ...............................................................................................

Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor (S3) di Program Pascasarjana Universitas

Wahid Hasyim Semarang.
* Coret yang tidak perlu

.................., ....................................
Pimpinan Instansi/Lembaga,

........................................................
 PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : .........................................................................................
No. Testing : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Prodi Pilihan : .........................................................................................
Telepon/Hp : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan
administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku. Bilamana saya mengingkari
pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program
Pascasarjana Universitas Wahid Hasyim Semarang. Demikian pernyataan ini saya buat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ....................................
.
Calon mahasiswa,

Materai 6.000,-

......................................................
(Tanda tangan dan nama jelas)
 PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM DOKTOR
PASCASARJANA UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Doktor (S3) pada
Program Pascasarjana Universitas Wahid Hasyim Semarang. Prodi/Konsentrasi yang ingin
diikuti adalah :
Pilihan : ……………………………………………………

Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs Universitas Wahid
Hasyim Semarang.

…………………………………
…………………......
Pemohon.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI
01. Nama : ………………………………………………………………
(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

02. NIP/ No.Pegawai Yayasan : ………………………………………………………………

03. Pekerjaan/ Jabatan
04. Pangkat/Gol/Ruang
05. Instansi tempat bekerja
06. Tempat lahir
07. Tanggal lahir
08. Jenis kelamin
09. Agama
10. Alamat Kantor
11. Alamat Rumah
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Kota/Kab. …………… Propinsi ……………………………
Kode Pos ………… Telepon ……………………………….
: ………………………………………………………………
Kota/Kab. …………………… Propinsi ……………………
Kode Pos …………… Telepon/Hp. ………………………..

II. PENDIDIKAN
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh :
1. Pendidikan Sarjana (S1)
Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………
(Jangan disingkat)

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)

Fakultas : ………………………………………………………………
Jurusan / Prodi : ………………………………………………………………
Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)
Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai)
IPK / Yudisium : ………………………………………………………………
Tgl & Tahun Lulus : ………………………………………………………………

2. Pendidikan Pascasarjana (S2)

Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………
Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Program Studi : ………………………………………………………………
Konsentrasi/Jurusan : ………………………………………………………………
Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)
Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai)
IPK / Yudisium : ………………………………………………………………
Tgl & Tahun Lulus : ………………………………………………………………

2x3 2x3

3x4 3x4