IDENTITAS PESERTA POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

2-Juni-2021 6207044507600001 HATMAWAITI 05-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207046002680001 MURNIYADI 20-02-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207044107610034 EVITAMALA 01-07-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6202095112870002 NORYANI 11-12-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6202120607940001 NAPSIAH 07-07-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
2-Juni-2021 6207044107770032 MAULIDA 01-07-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207044407940001 IJAL 04-07-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207045505600001 NURHASANAH 15-05-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207084107630001 TUTI LESTARI 01-07-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6202095112870002 KAMARIAH 28-09-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207045007780002 JAINAH 10-07-1978 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207046807900002 HELMIYATI 28-07-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207046907740001 SITI RUAINAH 29-07-1974 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207044702760002 SANDURA 07-02-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
2-Juni-2021 6207042009900001 ERDAWATI 20-09-1990 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Seruyan TANJUNG PARING SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
LINGKAR
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM)
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 52 83

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 38 58
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 56 75
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 47 69
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 68 89
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 53 76
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 35 62
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 34 68
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 75 86
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 68 84
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 42 63
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 62 79
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 63 84
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 50 73
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK EDUKASI
GULA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK