FORMAT

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Ny S.H
Alamat : Jl rambutan No 9 oepura Rt 1
Jenis kelamin : Rw 1 Kelurahan Oepura
kecamatan kota madya kupang
provinsi NTT

( ) Laki – laki (√ ) Perempuan

Umur :
( ) Middle ( ) Elderly (√ ) Old ( ) Very Old

Status :
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah (√ ) Janda ( ) Duda

Agama :
( ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( √) kristen

Suku :
( ) jawa ( ) Madura (√) lain – lain, Sebutkan : suku ambon

Tingkat Pendidikan :
( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP ( √ ) SMU ( ) PT
( ) Buta Huruf

Sumber Pendapatan : kebutuhan di tanggung oleh Panti Werda Budi Agung Kupang.
(1) Ada, jelaskan :
(2) Tidak, jelaskan :

Kepemilikan jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan ) .......................

Keluarga yang dapat dihubungi :

(1) Ada, jelaskan :

(2) Tidak, jelaskan :

Keluarga/ Pihak yang merawat lansia sehari-hari :

Riwayat pekerjaan :
Ny S.H mengatakan dahulu bekerja sebagai pelayan gereja. Status pekerjaan saat ini: penghuni
wiswa, Pekerjaan sebelumnya pelayan gereja, Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan : kebutuhan di tanggung oleh Panti Werda Budi Agung Kupang.

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT

INI Keadaan Umum :
 Kesehatan umum selama setahun terakhir mengalami sakit pinggang dan matanya buram,
Status kesehatan terakhir Ny S.H mengatakan mengalami sakit Diabetes mellitus, Keluhan
utama saat ini : sakit pinggang, rasa keram di kaki seperti mati rasa dan kesemutan, Klien
mengetahui tentang penyakit yang dideritannya Pola konsumsi makana Ny S.H Makan 3 kali
sehari , Pola istirahat tidur Ny S.H mengatakan dapat tidur setiap hari tanpa ada gangguan.
Pola kebiasaan: Ny S.H biasanya mengkonsumsi makanan bubur, sayur, tahu, dan tempe 3x
sehari setiap pagi,siang,dan sore. Pasien juga mengatakan istirahatnya 2 kali sehari siang dan
malam dan tidak pernah mengalami gangguan tidur. Untuk buang besar biasanya 1 kali sehari
sedangkan buang air kecil 3-4x sehari. Kebersihan diri dilakukan setiap hari tapi harus di jaga
untuk mandi. Ny. S.H memahami diet HT yaitu rendah garam, minyak dan kolestrol, Ny.H
juga mengetahui tentang diet DM yaitu mengurangi makanan manis. Saat ini Ny. S.H
mengkonsumsi obat yaitu Amlodipine : 10mg (1x1 Pagi) , Helixim : 100mg (1x ½ Pagi) ,
Glimepride 4mg (1x1 Pagi).
Kesadaran :
kondisi sadar sepenuhnya
Keluhan yang dirasakan saat ini :
sakit pinggang, rasa keram di kaki seperti mati rasa dan kesemutan

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :

Kesehatan terdahulu : Hasil pengkajian Ny S.H. mengatakan selama ini dirinya tidak pernah
mengalami sakit yang berat, atau kronis, trauma, tidak ada perawatan di rumah sakit, tidak ada
riwayat operasi

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Tensi :
(2) Nadi :
(3) Respirasi :
(4) Suhu :
(5) TB : 143cm
(6) BB : 60kg Kg Naik : Kg
Turun :55kg Kg
(7) TB :
(8) IMT ( Index Massa Tubuh ) : 26,9 = berat badan berlebihan obesitas

IV. PENGKAJIAN POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (ADL)

A. POLA NUTRISI :
Makan 3 kali sehari mengkonsumsi makanan bubur, sayur, tahu, dan tempe 3x sehari setiap
pagi,siang,dan sore
B. POLA CAIRAN ( Jumlah, Jenis dan Frekuensi, kesulitan, konsumsi suplemen)
C. POLA ELIMINASI ( BAB DAN BAK) :
Untuk buang besar biasanya 1 kali sehari sedangkan buang air kecil 3-4x sehari
D. POLA PERSONAL HYGIENE :
Kebersihan diri dilakukan setiap hari tapi harus di jaga untuk mandi.
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR : Pasien juga mengatakan istirahatnya 2 kali sehari
 siang dan malam dan tidak pernah mengalami gangguan tidur.
F. POLA AKTIFITAS FISIK :
V. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
d. Jika ada, jelaskan : gatal pada kulit kepala
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Strabismus : ya/tidak
d. Penglihatan : kabur/tidak
e. Peradangan : ya/tidak
f. Riwayat katarak : ya/tidak
g. Penggunaan kacamata : ya/tidak
h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan : perubahan penglihatan
3. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/ tidak
d. Pernafasan cuping hidung : +/-
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan ; ya/ tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
b. JVD : ya/tidak
c. Kaku kuduk : ya/tidak
d. Keluhan lain :

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
e. Suara jantung tambahan : ada/tidak
 f. Ictus cordis : ICS
ICS 7/8 (paru-paru dan lambung), pada sisi dada kanan ICS 4/5 (paru dan hati), dinding
posterior: supraskapula (3-4 jari dipundak),
g. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak

Frekuensi 5-20

kali/menit

f. Massa : ya/tidak, region……………..

g. Keluhan lain :
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluhan lain : adanya poliuria
10. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : melawan gravitasi dengan sokongan
4 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
5 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal/terbatas
d. Deformitas : ya/tidak
e. Tremor : ya/tidak
f. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe :
g. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis :
h. Refleks

Area Kanan Kir

i
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban : kering/lembab
d. Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan……………….
e. Perifer : Sianotis/tidak
 12. PENGKAJIAN TINGKAT KESEIMBANGAN DAN RESIKO JATUH/ INJURI
a. Time Up and Go Test
b. Pengkajian Lingkungan Rumah ( Keberadaan sekitar rumah : lantai yang licin,
keberadaan pegangan, penerangan, anak tangga, jalan yang bergelombang/
berlobang, sumber api, listrik, alarm, kamar mandi, dll )

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(a) Tidak dikenal
(b) Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi
(d) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/tetangga:
(a) Selalu
(b) Sering
(c) Jarang
(d) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
(a) Labil
(b) Stabil
(c) Iritabel
(d) Datar
Jelaskan : …………………………………………

VII.PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)

A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri

atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dengan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematis atau
perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi
intelektual dimana berfungsi membantu membuat keputusan yang khusus mengenai
kapasitas perawatan diri.

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan.

N Pertanyaan Benar Salah

o
1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda ? √
 5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir ? √
7 Siapa presiden Indonesia ? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? √
9 Siapa nama ibu anda ? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, secara menurun.
JUMLAH

Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan Salah
6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9 –
10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

B. Mini – Mental State Exam (MMSE)

N Aspek Kognitif Kriteria Nilai Maksimal Nilai

o klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar 5
Tahun :
Bulan :
Tanggal:
Hari :
Jam :
2 Orientasi Dimana sekarang kita berada? 5
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Kecamatan :
Kelurahan/ Desa :
3 Registrasi Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, 3 d.
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
a. kursi
b. meja
c. kertas
4 Perhatian dan Meminta klien berhitung mulai dari 100 5
kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga 3
 obyek pada poin ke 3 (tiap poin nilai 1).
6 Bahasa a. Tunjuk 2 macam benda dan 9
Menanyakan pada klien tentang nama
2 benda tersebut (sambil menunjukan
benda tersebut). (Point 2 )
b. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut ( berturut-turut dalam
sekali ucap ) : tidak ada, dan, jika,
tetapi
.(Point 1)
c. Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah (
Instruksi 1-3 diberikan sekaligus/
tidak terputus-putus ) ( Point 3 ):
1) Ambil kertas ditangan anda
2) Lipat jadi dua
3) Taruh di lantai
d. Tulis perintah di secarik kertas.
Perintahkan pada klien untuk
membaca perintah tersebut dan
melakukannya “Tutup mata anda
kemudian buka” (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 poin).
e. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat ( Minimal terdiri
dari Subyek dan Predikat/ Kata
kerja ( contoh : Ibu Memasak ) (
Point 1)
f. Perintahkan klien untuk menyalin
gambar sederhana / sesuai yang
dicontohkan (gambar 2 lingkaran/
bangun yang bertautan ) ( Point 1 )
Nilai : 30 23
Interpretasi hasil :
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

B. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini? Ya TIDA
K
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir ini? YA Tidak
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? YA Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa Ya TIDA
depan? K
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus- YA Tidak
 menerus?
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDA
K
8 Apakah anda berpikir ada hal yang buruk akan menimpa anda YA Tidak
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDA
K
10 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar dan YA Tidak
melakukan hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa? YA Tidak
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? YA Tidak
13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan? YA Tidak
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan? Ya TIDA
K
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? YA Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA Tidak
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? YA Tidak
19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya TIDA
K
20 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA Tidak
dari pada anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan baru? YA Tidak
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? YA Tidak
23 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDA
K
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? YA Tidak
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA Tidak
26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Ya TIDA
K
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial? YA Tidak
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDA
K
30 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan Ya TIDA
sasuatu seperti dulu? K
Interprestasi: 18
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0 – 10 : tidak ada depressi
11 – 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 – 30 : depressi berat (several depression)

VIII. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Index barthel
Aktifitas Score
Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)
Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Hajat (buang air besar)
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol
Buang Air Kecil
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda 10
= Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50
yards
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
TOTAL (0 - 100) 95 100
Interprestasi :
100 – 80 : mandiri
81 – 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh

B. Pengkajian Activity Daily Living

Instrumental Kegiatan Sehari-hari
(IADL)
Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling mendekati, sesuai
dengan kemampuan fungsional pasien untuk setiap tugas. Pemeriksa harus
menyelesaikan skala berdasarkan informasi tentang pasien dari pasien sendiri,
informan (seperti anggota keluarga pasien atau pengasuh lainnya), dan catatan terbaru.

1) Kemampuan menggunakan telepon Score

a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; 1
melihat dan menekan tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali 0

2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri 1
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0

3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani 1
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika 0
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau 0
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0

4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan 1
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti 1
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi 1
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas 1
pemeliharaan rumah
 e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0

5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri 1
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0

6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan 1
umum atau mengendarai kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi 1
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat 1
dibantu atau ditemani orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan 0
bantuan orang lain
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0

7) Tanggung Jawab Pengobatan

a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat 1
dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah 0
dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat 0

8) Kemampuan untuk menangani keuangan

a. Mengatur masalah keuangan independen 1
(anggaran, menulis cek, membayar sewa dan
tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan

b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi 1

membutuhkan membantu dengan perbankan,
pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang 0

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika kompetensi nya
berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi. Tambahkan total poin
dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat berkisar dari 0 - 8 skor yang lebih rendah
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari ketergantungan.

C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
 (Katz Index of ADL)

Nama Pasien: Tanggal:

Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang tertera (kata
asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat pada format evaluasi
yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel pada
halaman berikut :

MANDI – Spon, Pancuran, atau Bak

Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi sendiri)

BERPAKAIAN – mengambil pakaian dari lemari dan laci – termasuk pakaian bawah, dan
mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian
dipakaikan dan tidak bisa memakai sama sekali

ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi dan
merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin
menggunakan benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda, mengatur
lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan pakaian
setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi

BERPINDAH
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi tanpa
bantuan (mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat atau walker)
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi dengan
bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur

PENGAWASAN DIRI
Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan
BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau
inkontinensia
MAKAN
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles mentega di
roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya
menggunakan NGT atau cairan infus intra vena

S koring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional atau
ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, dan makan.

Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut:

A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.(2 fungsi trganggu)
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain (3 fungsi tergaggu)
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain (4 fungsi
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 2 fungsi lain (5 fungsi)
G : Tergantung untuk 6 fungsi.

Definisi

Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.

1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan
seluruhnya sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat
mandi sendiri
2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan
sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.

3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan
kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk (memakai/tidak
memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau
kateter

6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut
(tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan
mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara
parenteral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
2. Radiologi
ANALISA DATA

DAT MASALAH ETIOLOGI

A KEPERAWATAN
Ds: D.0038 Resiko Manajemen medikasi
Ny S.H mengatakan mengatakan bahwa ketidakstabilan kadar glukosa tidak terkontrol
dirinya sangat menyukai makanan manis darah
seperti teh manis, Ny S.H juga mengatakan
sejak menderita penyakit diabetes mellitus.dan
sering keram pada ujung jari kaki.

Do:
saat di cek GDS hasilnya 211 mg/dL.

Ds : D.0054 Gangguan Mobilitas Nyeri

Ny. S.H. mengatakan nyeri pada pinggul, Fisik
keram dan kesemutan pada kaki, waktu
berjalan.

Do :
Ny S.H tampak kesusahan saat berdiri dalam
jangka waktu lama, postur tubuh tidak lurus,
wajah tampak tidak rilex, skala nyeri 3,
tampak Ny. S.H. sering memegang daerah
pinggul, Jumlah status fungsional 90 yaitu
ketergantungan moderFat, Jumlah kekuatan
otot 23 yaitu dengan bantuan sedang sampai
maksimal.
Do : D.0143 Resiko Jatuh Perubahan fungsi
kognitif
Ny. S.H. mengatakan tidak kuat berdiri lama
dan kalau berjalan harus menggunakan
tongkat dan kacamata.

Do :

tampak Ny. S.H. tidak bisa berjalan tanpa

bantuan alat (tongkat dan kacamat), berusia 74
tahun, Pengkajian psikogerontik didapatkan :
Nilai indeks bartel : 95. Kesimpulannya :
pasien dengan ketergantungan moderat, Nilai
status kognitif : 8. Kesimpulannya pasien
memiliki fungsi intelektual utuh, Nilai MMSE
: 20. Kesimpulannya pasien memiliki kognitif
sedang
 DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Resiko Jatuh

RENCANA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Manajemen medikasi tidak terkontrol
• Tindakan
- Identifikais kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
• Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
• Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250mg/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine jika perlu
• Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

Dukungan ambulasi
• Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
• Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
• Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

3. Resiko Jatuh b.d Perubahan fungsi kognitif

 Pencegahan jatuh
• Observasi
- Identifikasi faktor resiko jatuh
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
• Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrall tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawatan dari
nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
• Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
- Anjurkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

IMPLEMENTASI

1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Manajemen medikasi tidak terkontrol
• Tindakan
- Mengidentifikais kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Memonitor kadar glukosa darah
- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Memonitor intake dan output cairan
• Terapeutik
- Memberikan asupan cairan oral
- Mengkonsultasikab dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
- Memfasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
• Edukasi
- Menganjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari
250mg/dl
- Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Mengajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine jika perlu
• Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian insulin jika perlu
- Mengkolaborasi pemberian cairan IV
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri
Dukungan ambulasi
• Observasi
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
• Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
- Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
• Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Menganjurkan melakukan ambulasi dini
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

3. Resiko Jatuh b.d Perubahan fungsi kognitif

Pencegahan jatuh
• Observasi
- Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
- Mengidentifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
- Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
- Memonitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
• Terapeutik
- Mengorientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Memasang handrall tempat tidur
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Menempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawatan dari
nurse station
- Menggunakan alat bantu berjalan
- Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
• Edukasi
- Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
- Menganjurkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat