Jump 1 - Kata sulit

 Midstream = Urin pancar tengah

 Ayang-anyangan = dysuria, gangguan berupa munculnya nyeri atau perih saat buang air kecil
atau setelahnya karea ada masalah saluran kemih
 Sirkumsisi = Khitan, sebuah Tindakan pemotongan preputium penis hingga corona radiata dan
glands penis terlihat jelas

Jump 2 - Pertanyaan

1. Mengapa pasien ada keluhan anyang-ayangan? Adakah hubugannya dengan keluhan utama
pasien?
2. Mengapa frekuensi BAK pasien meningkat dan terkadang bewarna merah?
3. Adakah pengaruh onset keluhan yang sudah 3 bulan dari keparahan manifestasi keluhan utama
pasien?
4. Mengapa pasien memiliki Riwayat demam berulang 3-4 kali?
5. Apakah ada indikasi khusus pada demam yang dirasakan 3 hari dan sembuh setelah mendapat
obat dari dokter?
6. Mengapa dokter menanyakan ada tidaknya keluhan batuk pilek pada pasien?
7. Hubungan hasil pmx fisik dengan keluhan utama pasien?
8. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan urin melalui urin midstream? Kemudian apa tujuan
dilakukan pmx tersebut?
9. Kira-kira obat apa yang diberikan dokter ke pasien?
10. Mengapa dokter menyarankan pasien untuk sirkum sisi? Apa aja tatalaksana yang bisa diberikan
untuk manajemen keluhan?
11. Apa saja diagnosis banding dari keluhana yang dirasakan pasien?

Jump 3 – Jawab Pertanyaan

1. Mengapa pasien ada keluhan anyang-ayangan? Adakah hubugannya dengan keluhan utama
pasien?
Jawaban :
Disebabkan karena saluran kemih yang tertutup oleh preputium dan mengakibatkan ketika BAK
ketampung urinnya, sehingga tidak tuntas untuk mikturisinya
Penyebabnya :
Cystitis = infeksi pada kandung kemih, ditandai dengan adanya nyeri perut bagian bawah dan
nyeri waktu berkemih, rasa discomfort suprapubic dan retensi. Infeksinya karena ada
endotoksin akan iritasi pada epithelium saluran kemih bagian bawah, urin refleks jadi repetitive
berkemihnya jadi banyak. Infeksi > colonisasi > masuk kemukosa saluran kemih > merusak mucin
layer > anyang-anyangan
Pyelonephritis akut = infeksi yang menyebabkan invasi bakteri ke parenkim ginjal, pada hal ini
dapat dijumpai demam tinggi, menggigil, saluran cerna mual muntah diare, TD normal,
terdapat adanya phymosis (penis menggembung) = dikarenakan adanya aliran urin yang tidak
selancar biasanya, disebabkan oleh preputium yang tidak bisa retraksi kearah belakang
 Inflamasi peradangan > pipis urinnya mengenai mukosa > sensitasi nervus > nyeri (burning)

2. Mengapa frekuensi BAK pasien meningkat dan terkadang bewarna merah?

Jawaban :
Anyang-anyangan itu indikasi infeksi. Bewarna merah itu darah berasal dari ginjal atau saluran
kemih. Pipis merah = hematuria
Hematuria :
Makros = merah pekat urinnya sampai kecokletan
Mikros = ketahuan saat mikroskopis, tapi jernih, atau yang kuning, atau sampai hitam
Tidak semua urin yang bewarna merah itu hematuria, bisa karena obat Rifampisin. Bisa
menyebabkan nyeri pinggang dan intensitas urin meningkat, sering pipis terus
Penyebab : infeksi hingga batu ginjal dan saluran kemih, peradangan, cystitis hemoaragic,
keganasan. Urin meningkat karena hematuria nya sepertinya.
Saat mukosa, submukosa, dan bahkan muskularis menjadi meradang (misalnya,
infeksi, benda asing, batu, tumor), kapasitas kandung kemih menurun. Penurunan ini
disebabkan oleh 2 faktor:
 rasa sakit akibat peregangan ringan pada kandung kemih
 dan hilangnya komplians kandung kemih akibat edema inflamasi.
 Evaluasi hematuria
Kalau hematuria disertai gejala misalnya dysuria dst, itu biasanya disebabkan oleh infeksi
ataupun batu atau foreign body pada saluran kemih. Hematuria tanpa gejala lain (silent
hematuria) harus dianggap sebagai gejala tumor kandung kemih atau ginjal sampai terbukti
sebaliknya.
 Hematuria diawal saat urinasi menunjukkan lesi uretra anterior (misalnya, uretritis,
striktur, stenosis meatal pada anak laki-laki).
 Terminal hematuria biasanya timbul dari uretra posterior, leher kandung kemih, atau
trigonum. Di antara penyebab yang umum adalah uretritis posterior dan polip dan
tumor pada leher vesikalis.
 Hematuria total bersumber pada atau di atas kandung kemih (mis., batu, tumor,
tuberkulosis, nefritis)

Bakteri invasive > iritasi > inflamasi > akan ada enzim yang mengurangi reduksi nitrat ke
nitrit, bacterial culture nya semakin banyak dan proses hematuria. Banyak mengundang
WBC perforin, granzymes sehingga bisa banyak jaringan yang rupture sehingga bisa terjadi
hematuria.

3. Adakah pengaruh onset keluhan yang sudah 3 bulan dari keparahan manifestasi keluhan utama
pasien?
Jawaban :
Awal manifestasi klinis infeksi > asimptomatik
Beberapa hari-1 minggu > simptomatik (panas, demam, batu saluran kemih)
Keluhan di scenario : nyeri, rasa sakit, anyang-anyangan bahkan sampai hematuria (infeksi
saluran kemih) umumnya itu karena infeksi bakteri ecoli, bisa terjadi infeksi yang berulang pada
priode yang sama di beberapa hari atau waktu, bisa berulang. Priode Puncaknya 2-3 hari aja
ecoli ini. Akan mempengaruhi system imun host nya, bisa semakin menurun, bisa menimbulkan
manifestasi yang semakin parah.

4. Mengapa pasien memiliki Riwayat demam berulang 3-4 kali?

Jawaban :
Demam adalah peningkatan set point oleh hipopthalamus bisa karena infeksi, berulang 3-4 kali
dengan durasi 3-4 hari. Ini terjadi karena ada infeksi reccurent, dipengaruhi oleh obat yang
diberikan oleh dokter, apakah diberikan anti piretik atau antibiotic. Karena kalau antipiretik
kemungkinan belum menuntaskan infeksinya. (kurang bisa terdeteksi indikasi khususnya, karena
tidak ada keterangan obat ataupun Riwayat kunjungan ke dokter)

5. Apakah ada indikasi khusus pada demam yang dirasakan 3 hari dan sembuh setelah mendapat
obat dari dokter?
Jawaban :
Demam mengindikasikan adanya infeksi, pathogenesis ISK.
Kontaminasi > kolonisasi uretra > respon inflamasi (WBC akan mengeluarkan pyrogen akan
mengirmkan signal ke hypothalamus meningkatkan set point. Kemungkinan diberikan obat
antipiretik contoh paracetamol yang menekan pyrogen endogen yang menghambat sintesis PG
yang berpengaruh ke pusat pengaturan panas di hypothalamus > vasodilatasi primer > keringat
 Bisa disebabkan oleh pemberian obat empiris, atau pemberian obat untuk simptomatisnya saja

6. Mengapa dokter menanyakan ada tidaknya keluhan batuk pilek pada pasien?
Jawaban :
Keluhan demam yang merupakan indikasi infeksi virus/bakteri. Kalau ada keluhan batuk pilek,
demamnya bisa karena penyebab lain, seperti flu atau dari saluran pernapasan.
Untuk menegakkan diagnosis apakah infeksinya karena penyebab sekunder atau primer.

7. Hubungan hasil pmx fisik dengan keluhan utama pasien?

Jawaban :
Pasien ini belum disirkumsisi. Manfaat dan resiko sirkumsisi dapat menimbulka infeksi kalau
tidak dilakukan dengan benar. Manfaat kesehatan sirkumsisi pada anak laki-laki atau bayi lebih
besar dibanding resikonya. Tapi tidak bisa mengukur manfaat atau resikonya. Masih menjadi
perdebatan.
Adanya preputium meningkatkan tertular ISK :
- Karena permukaan mukosa preputium berkeratin tipis dan memudahkan agen infeksius
masuk
- Karena konsentrasi sel Langerhans dan CD4 tinggi, CD4 ini target dari HIV maka rentan untuk
kena HIV
Lingkungan yang hangat dan lembab pada preputium, mendukung bacterial anaerob
proinflamasi GUD, dan infeksi vagina pada wanita (pasangan seksual) + Penumpukan
smegma karena preputium yang belum di sirkumsisi
- Karena luas permukaan preputium, HIV nya akan meningkat resiko kejadiannya

8. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan urin melalui urin midstream? Kemudian apa tujuan
dilakukan pmx tersebut?
Jawaban :
Clean catch midstream ini banyak digunakan untuk mengambil urin karena caranya yang
sederhana, tidak invasif, pada pasien yang tidak memiliki kondisi retensi urin dan juga kooperatif
saat diminta untuk mengambil sampel, karena pada metode ini pasien akan mengambil sendiri
sampel urinnya. Dengan metode urin midstream ini, kemungkinan spesimen akan
terkontaminasi sangat menurun, meskipun tidak benar-benar dihilangkan, tapi tetap dianjurkan
untuk segera dikirimkan ke lab. Terdapat cara pengumpulan sampel urin lain seperti melalui
indwelling catether (indikasi retensi urin) ataupun suprapubic aspiration untuk anak-anak
(namun Teknik ini invasive dan sudah cukup jarang dilakukan)
Spesimen adalah dikumpulkan di awal urinasi menunjukkan kemungkinan infeksi di
uretra. Berikutnya adalah spesimen midstream dikumpulkan dan mewakili kemungkinan infeksi
di kandung kemih.

9. Kira-kira obat apa yang diberikan dokter ke pasien?

Jawaban :
Pemeriksaan kultur, sambil menunggu bisa diberi antibiotic spectrum luas. Anti mikroba bisa
oral atau parenteral, dievaluasi 3 hari
 Pada anak-anak diminta untuk mengosongkan kandung kemih, kalau ada demam muntah
diperlukan perawatan rumah sakit. ISK itu sangat memungkinkan untuk terjadi berulang
Pada anak : golongan cephalosporin, trimetroprim, penicillin

10. Mengapa dokter menyarankan pasien untuk sirkum sisi? Apa aja tatalaksana yang bisa diberikan
untuk manajemen keluhan?
Jawaban :
Berdasarkan keluhan phymosis atau ISK. Phymosis itu terjadi karena tidak bisa tertarik, sehingga
ada penyempitan lubang uretra sehingga ada ballooning. Akibatnya sisa urin mengendap pada
preputium, terutama ada glukosa mengundang bakteri dapat berkembang biak, ada glandula
Tyson akan menghasilkan smegma yang menyebabkan banyak bakteri bisa berkembang biak,
dapat menyebabkan infeksi dan inflamasi maka itulah di indikasi untuk disirkumsisi.
Anak-anak yang mengalami phymosis 5-7 tahun relevan dengan kasus.
Sirkum sisi diindikasikan pada foreskin yang menutup dan menyebabkan infeksi bakteri
Antibiotic amoksisilin atau empiric spectrum luas
- Leukosit esterase dan nitrit = ISK
- TANPA Leukosit esterase dan nitrit = antibiotic
- Leukosit esterase dan tanpa nitrit = di kultur
- Negative Leukosit esterase dan nitrit = dicari DD lain
 Diambil urin untuk urinalisis + kultur ada

Riwayat demam + UTI (all males) = complicated cystitis (UTI)

11. Apa saja diagnosis banding dari keluhan yang dirasakan pasien?
Jawaban :
Etiologi UTI :
Inflammatory :
- Cystitis, urethritis, STI

Non inflammatory :

- Batu, striker, foreign body, trauma, iatrogenic, endokrin (endometriosis), neoplasma

Idhiopatic

Lower urinary tract infection : DD

- Cystitis
- Urethritis

Jump 4 : Problem tree

 Dysuria dan ujung penis menggembung saat BAK

Heteroanamnesis :

Anyang-anyangan, frekuensi BAK meningkat, BAK warna merah (hematuria), demam

PMX FISIK

Belum disirkumsisi

DD : Cystitis, Urethritis (LUTS) et causa phymosis

PMX penunjang = clean catch midstream urin

Dx = LUTS et causa phymosis

TX (Farmakologis dan non farmakologis)

Jump 5 : LO

1. Mahasiswa mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi sirkumsisi

2. Mahasiswa mampu menjelaskan etiopatogenesis LUTS
3. Mahasiswa mampu menjelaskan perbedaan manifestasi klinis UTI
4. Mahasiswa mampu menjelaskan faktor resiko LUTS
5. Mahasiswa mampu menjelaskan pmx penunjang LUTS
6. Mahasiswa mampu menjelaskan tatalaksana LUTS
7. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi LUTS
8. Mahasiswa mampu menjelaskan mengenai phymosis (patologis vs fisiologis hingga tatalaksana)