KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/VII/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Palembang melalui suratnya
tanggal dua puluh delapan Juli dua ribu delapan belas, Nomor polisi titik dua B garis
miring satu sembilan nol tiga garis miring romawi sepuluh garis miring dua ribu enam
belas, yang ditandatangani oleh DENI APRIANDA., pangkat BRIPKA, NRP delapan
empat nol empat nol empat enam tujuh dan diterima tanggal dua puluh delapan Juli
dua ribu delapan belas, maka dengan ini saya Dr. MANSURI, Sp.KF / Dokter
Spesialis Forensik, menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh delapan Juli dua
ribu delapan belas, jam dua puluh lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Barat,
di Kamar mayat RS Bhayangkara Palembang Provinsi Sumatera Selatan telah
menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut
diatas bernama SUMARNI, jenis kelamin perempuan, umur lima puluh tahun, alamat
jalan Inspektur Marzuki lorong Musi Indah nomor satu sembilan dua delapan, RT nol
satu, RW nol delapan, Kelurahan Siring Agung, Kecamatan Ilir Barat I, Palembang.
Jenazah ditemukan di Pasar Enam Belas Ilir pada hari Sabtu tanggal dua puluh
delapan Juli dua ribu delapan belas pukul sembilan tiga puluh pagi Waktu Indonesia
Barat. Dugaan sebab kematian tidak ditentukan.-------------------------
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta–fakta
sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
1. Identitas umum jenazah.
a. Jenis kelamin : Perempuan. ---------------------------------------------------
------
b. Umur : Kisaran lima puluh tahun.
------------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus lima puluh satu sentimeter.
----------------------------
d. Warna kulit : Sawo matang.
--------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Hitam. -----------------------------------------------------------
-
f. Rambut : Warna hitam, rambut lebat, panjang rambut kepala
delapan sentimeter, tidak mudah terlepas dari kulit
kepala.----------------------------------------------
g. Kesan gizi : Cukup-----------------------------------------------------------
 2.

2. Identitas Khusus Jenazah.

a. Tatoase : Tidak ada.---------------------------------------------------
b. Jar. Parut : Terdapat sebuah jaringan parut di tungkai kiri
bawah, berjarak enam belas sentimeter di atas
mata kaki, bentuk memanjang, berukuran lima
kali satu sentimeter.--------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.---------------------------------------------------
d. Pakaian : -----------------------------------------------------------------
 Pembungkus : Kantong jenazah berwarna kuning tanpa merk. --
mayat
 Pakaian mayat : Atasan dasar warna coklat, motif batik bunga-
bunga berwarna biru, merah muda, kuning, dan
hijau, merk “NUME BATIK PUTRI KEMBAR
PEKALONGAN INDONESIA”, ukuran XL. ---------
Celana panjang kulot dasar warna hitam dengan
dua buah kantong di depan kanan dan kiri,
ukuran dan merk tidak ada, ditemukan isi pada
kantong depan kanan berupa satu lembar uang
dua ribu rupiah, satu lembar uang seribu rupiah,
dua buah koin lima ratus rupiah, dan satu buah
koin dua ratus rupiah. -----------------------------------
Bra berwarna hitam, merk tidak terbaca jelas,
ukuran tiga puluh empat. -------------------------------
Celana dalam berwarna putih, merk dan ukuran
tidak ada. ---------------------------------------------------
e Tanda-tanda khusus : Sebuah tahi lalat di dahi kiri, bentuk bulat,
berukuran nol koma lima kali nol koma tujuh
sentimeter.---------------------------------------------------
Sebuah tahi lalat di atas mata kanan, bentuk
bulat, berukuran nol koma enam kali nol koma
lima sentimeter. --------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN:

1. Suhu rectal mayat : Tidak diukur.------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Ditemukan lebam mayat di telinga, leher,
punggung, belakang paha dan betis, ditekan
mengalami perubahan warna.-------------------
3. Kaku mayat : Kaku mayat di kelopak mata, rahang, leher, jari-
jari tangan dan kaki, siku, dan lutut.-------------------
4. Pembusukan : Tidak ada.----------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:

1. Pemeriksaan kulit tubuh
a. Kepala : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
 b. Wajah : Tampak sebuah luka memar berwarna kebiruan
di dahi kiri, bentuk tidak beraturan, berukuran
satu koma lima kali satu sentimeter.------------------

c. Leher ....

c. Leher : Tidak ada kelainan.--------------------------------------

d. Bahu : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
e. Dada : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
f. Punggung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
g. Perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Lubang dubur : Tidak ada kelinan.-------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelinan.-------------------------------------
i. Anggota gerak : -------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------
 Kanan : ------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
- Tangan : Tampak kuku kebiruan.------------------------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Tangan : Tampak kuku kebiruan.------------------------------
 Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------
 Kanan : -------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Kaki : Tampak kuku kebiruan.------------------------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.----------------------------------
- Betis : Tampak sebuah luka lecet pada lutut kiri,
bentuk tidak beraturan, berukuran satu kali
satu sentimeter.--------------------------------------
- Kaki : Tampak kuku kebiruan.------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu

a. Mata : -------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Selaput bola mata : Tampak jernih.-----------------------------------------
 Selaput pelangi : Hitam .----------------------------------------------------
 Teleng mata : Sama besar.--------------------------------------------
:
b. Hidung : -------------------------------------------------------------
 Batang hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
c. Telinga : -------------------------------------------------------------
 Daun telinga : Daun telinga sebelah kiri berwarna kebiruan,
  Lubang telinga : daun telinga sebelah kanan tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------
Tidak ada kelainan.-----------------------------------

d. Mulut ....

d. Mulut : Mulut tertutup, lidah tidak tergigit.-----------------

 Bibir atas : Tampak kebiruan.-------------------------------------
 Bibir bawah : Tampak kebiruan.-------------------------------------
 Gusi : Tidak ada kelainan------------------------------------
 Gigi geligi : -------------------------------------------------------------
 Rahang atas : Terdapat patah pada gigi satu satu, satu tiga,
dan dua satu. Terdapat atrisi pada gigi satu
satu, satu dua, satu tiga, dua satu, dua dua,
dan dua tiga. Terdapat tambalan sewarna gigi
pada gigi satu tiga. Hilangnya gigi dua enam.
Terdapat sisa akar pada gigi satu enam.
Terdapat penonjolan tulang pada langit-langit
mulut.-----------------------------------------------------
 Rahang bawah : Terdapat patah pada gigi tiga satu, tiga dua,
tiga tiga, empat dua, dan empat tiga.
Hilangnya gigi tiga tujuh dan empat enam.
Gigi tiga delapan belum muncul atau hilang.---
e. Alat kelamin : -------------------------------------------------------------
 Rambut kemaluan : Ada.-------------------------------------------------------
 Lubang kemaluan : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Selaput dara : Tidak diperiksa.----------------------------------------
f. Tulang-tulang : -------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang pinggang : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang pinggul : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.-----------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM: Tidak dilakukan

pemeriksaan dalam. --------------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: Tidak ada.------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, umur
kisaran lima puluh tahun, kulit sawo matang, ras mongoloid. Dari pemeriksaan luar
ditemukan tanda-tanda mati lemas, dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
lainnya. Sebab kematian belum dapat ditentukan dan saran untuk dilakukan
pemeriksaan dalam. -----------------------------------------------------------------------------------
 PENUTUP ....

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. ------------------------

Palembang, 28 Juli 2018

Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF