LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN An.

M
DENGAN DIAGNOSA DHF DI DESA SEDYULAWAS KEC. BRONDONG
LAMONGAN

ASKEP

Oleh :
SOLAKHUDDIN RIDLON
NPM 202014901003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BAHRUL ‘ULUM TAMBAKBERAS JOMBANG
2021
 BAB I
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
DHF (Dengue Haemoragic Fever) merupakan penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui nyamuk Aedes aegypti betina.
Penyakit ini biasa disebut Demam Berdarah Dengue (Hidayat, 2006: 123).
Demam dengue (DF) adalah penyakit febris-virus akut, seringkali disertai
dengan sakit kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, ruam dan leukopenia sebagai
gejalanya. Demam berdarah dengue (DHF) ditandai oleh emapat manifestasi klinis
utama: demam tinggi, fenomena hemoragik, sering dengan hepatomegali dan pada
kasus berat, tanda-tanda kegagalan sirkulasi. Dapat mengalami syok hipovolemik
yang diakibatkan oleh kebocoran plasma. Syok ini disebut sindrom syok dengue
(DSS) dan dapat menjadi fatal (WOC edisi 2)
Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrhagic Fever) ialah suatu
penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam
tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. (Suriadi, 2001 ).
2. Etiologi
1. Virus dengue
Berdiameter 40 monometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai
macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia, maupun sel –
sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990; 36). Diketahui
ada empat jenis virus yang mengakibatkan demam berdarah yaitu DEN-1,
DEN-2, DEN3, dan DEN-4.
2. Nyamuk aedes aegypti
Yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polyne siensis,
infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup
terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe
jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420). Nyamuk aedes
aegypti berbentuk batang, stabil pada suhu 37 0 C. Adapun ciri-ciri nyamuk
penyebar demam berdarah menurut (Nursalam ,2008) adalah :
1) Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih
2) Hidup didalam dan sekitar rumah
 3) Menggigit dan menghisap darah pada waktu siang hari
4) Senang hinggap pada pakaian yang bergantung didalam kamar
5) Bersarang dan bertelur digenangan air jernih didalam dan sekitar rumah
seperti bak mandi, tempayan vas bunga.
3. Host (pembawa)
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih
mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus
dengue tipe lainnya.
3. Manefestasi klinis
Manifestasi klinis pada DHF yang timbul bervariasi berdasarkan derajat
DHF dengan masa inkubasi antara 13-15 hari. Penderita biasanya mengalami
demam akut (suhu meningkat tiba-tiba), sering disertai menggigil, saat demam
pasien kompos mentis
Fase pertama yang relatif ringan dengan demam mulai mendadak,
malaise muntah, nyeri kepala, anoreksia, dan batuk. Pada fase kedua penderita
biasanya menderita ekstremitas dingin, lembab, badan panas, maka merah, keringat
banyak, gelisah, iritabel, dan nyeri mid-epigastrik. Seringkali ada petekie tersebar
pada dahi dan tungkai, ekimosis spontan mungkin tampak, dan mudah memar serta
berdarah pada tempat fungsi vena adalah lazim. Ruam makular atau makulopopular
mungkin muncul dan mungkin ada sianosis sekeliling mulut dan perifer.
Selain demam dan perdarahan yang merupakan ciri khas DHF, gambaran
klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF adalah:
1. Keluhan pada saluran pernapasan seperti batuk, pilek, sakit waktu menelan
2. Keluhan pada saluran pencernaan seperti mual, muntah, tidak nafsu makan
(anoreksia), diare, konstipasi
3. Keluhan sistem tubuh yang lain seperti nyeri atau sakit kepala, nyeri pada
otot, tulang dan sendi (break bone fever), nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati,
pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit, kemerahan (fushing)
pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi dan fotofobia, otot-otot
sekitar mata sakit bila disentu dan pergerakan bola mata terasa pegal.
 Patokan WHO (1975) untuk menegakkan diagnosis DHF adalah sebagai
berikut:
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari.
2. Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji turniket positif dan
salah satu bentuk lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan
gusi), hematemesis, dan atau melena.
3. Perbesaran hati
4. Renjatan yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah
menurun (tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20
mmHg atau kurang), disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama
pada ujung hidung, jari, dan kaki, penderita gelisah, timbul sianosis disekitar
mulut.
4. Patofisiologi

Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita
adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala,
mual, nyeri otot,, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah
pada kulit (petekie), hiperemi tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi
seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali) dan
pembesaran limpa (splenomegali)
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya
volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinema serta
efusi dan renjatan (syok). Keadaan ini mengkibatkan plasma merembes
(kebocoran plasma) keluar dari pembuluh darah sehingga darah mengental,
aliran darah menjadi lambat sehingga organ tubuh tidak cukup mendapatkan
darah dan terjadi hipoksia jaringan. Pada keadaan hipoksia akan terjadi
metabolisme anaerob, hipoksia dan asidosis jaringan yang akan mengakibatkan
kerusakan jaringan dan bila kerusakan jaringan semakin berat akan
menimbulkan gangguan fungsi organ vital seperti jantung, paru-paru sehingga
mengakibatkan hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, syok
dan dapat mengakibatkan kematian. Jika virus masuk ke dalam sistem
gastrointestinal maka tidak jarang klien mengeluh mual, muntah dan anoreksia.
 Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit >20%) menunjukkan atau
menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma (plasma leakage)
sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pembesaran cairan
intravena. Oleh karena itu pada penderita DHF sangat dianjurkan untuk
memantau hematokrit darah berkala untuk mengetahui berapa persen
hemokonsentrasi yang terjadi. Rumus perhitungan yang digunakan adalah
sebagai berikut:
A−B
x 100 %=C
B
Keterangan:
A = Ht tertinggi selama dirawat
B = Ht saat pulang
C = prosentase hematocrit
5. phatway
6. Pemeriksaan penunjang
1. Darah
1) Trombosit menurun.
2) HB meningkat lebih 20 %.
3) HT meningkat lebih 20 %.
4) Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3.
5) Protein darah rendah.
6) Ureum PH bisa meningkat.
7) NA dan CL rendah
2. Serology : HI (hemaglutination inhibition test)
1) Rontgen thorax : Efusi pleura.
2) Uji test tourniket (+)
Tes torniket dilakukan dengan menggembungkan manset tekanan
darah pada lengan atas sampai titik tengah antara tekanan sistolik dan
diasolik selama 5 menit. Tes dianggap positif bila ada petekie 20 atau lebih
per 2,5 cm (1 inchi). Tes mungkin negatif atau positif ringan selama fase
syok berat. Ini biasanya menjadi positif kuat, bila tes dilakukan setelah
pemulihan dari syok
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut:
1. Tirah baring atau istirahat baring
2. Diet makan lunak
3. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam) dapat berupa: susu, teh manis, sirop dan
beri penderita oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting
bagi penderita DHF.
4. Pemberian cairan intravena (biasanya Ringer Laktat, NaCl faali). Ringer
Laktat merupakan cairan intravena yang paling sering digunakan,
mengandung Na+130 mEq/liter, K+,4 mEq/liter, korektor basa 28 mEq/liter,
Cl- 109 mEq/liter dan Ca++ 3 mEq/liter.
5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernapasan) jika
kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
6. Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit setiap hari.
7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin
atau dipiron (kolaborasi dengan dokter). Juga pemberian dengan kompres
dingin.
8. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
9. Pemberian antibiotika bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder (kolaborasi
dengan dokter)
10. Monitor tanda-tanda dini renjatan meliputi keadaan umum, perubahan
tanda-tanda vital, hasil-hasil pemeriksan laboratorium yang memburuk.
Bila timbul kejang dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan dokter)
 BAB 2
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA DHF
1. Pengkajian
2. Identitas pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia
kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,
pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
3. Keluhan utama
Keluhan yang biasanya pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah
panas tinggi dan pasien lemah.
4. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan
saat demam kesadaran kompos mentis. Panas turun terjadi antara hari ke-3
dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk
pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit
kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata
terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III,
IV), melena atau hematemasis.
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya
mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.
6. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
7. Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan
status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan
tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat
mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
8. Kondisi lingkungan
 Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang
kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
9. Pola kebiasaan
1) Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan
berkurang, dan nafsu makan menurun.
2) Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi.
Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.
3) Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak,
sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
4) Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan
kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
5) Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat
sarang nyamuk aedes aegypti. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga
yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.
2. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut
sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak
adalah :
1) Kesadaran : Apatis
2) Vital sign : TD : 110/70 mmHg
3) Kepala : Bentuk mesochepal
4) Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata anemis
5) Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
6) Hidung : ada perdarahan hidung / epsitaksis
7) Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan pada
rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.
8) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher tidak ada,
nyeri telan.
9) Dada
 1) Inspeksi : simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
2) Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
3) Perkusi : Sonor
4) Palpasi : taktil fremitus normal
10) Abdomen :
1) Inspeksi : bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)
2) Auskultasi : bising usus 8x/menit
3) Perkusi : tympani
4) Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
11) Ekstrimitas : sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi
tulang
12) Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter
13) Sistem integumen
Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat
dingin dan lembab. Kuku sianosis atau tidak.
1) Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy),
mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada
grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering,
terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan
mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade II,
III, IV).
2) Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat
adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura),
rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
3) Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.
4) Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.

3. Diagnosa Keperawatan dan intervensi

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) sehubungan dengan proses penyakit
(veremia).
2. Hypovolemia b/d peningkatan permaibilitas kapiler
1. Intervensi hipertermi

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEP.
1 Hipertermi 1. Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
B/D adanya tindakan keperawatan hipertermia mis. (dehidrasi, penyebab dari
proses selama…x24 jam lingkungan, terpapar pathogen) hipertermi secara
penyakit pengaturan suhu tubuh 2. Monitor suhu tubuh, tekanan akurat
agar tetap dalam darah, serta adanya takikardi/ 2. Memudahkan
rentang normal badikardi. evaluasi dari hasil
membaik dengan 3. Monitor haluaran urin dan kadar impementasi yang
kriteria sebagai berikut: elektrolit tubuh sudah diberikan
1) Takikaridi cukup 4. Berikan cairan oral 3. Menjaga tidak
menurun (4) 5. Longgarkan atau lepaskan adanya penurunan
2) Mengigil cukup pakaian volume cairan
menurun (4) 6. Ganti linen atau baju jika terjadi tubuh
3) Suhu tubuh cukup hiper hidrosis( keringat 4. Mengoptimalkan
membaik (4) berlebih) balance cairan
4) Tekanan darah 7. Hindari pemberian antipiretik tubuh
cukup membaik atau aspirin 5. Diharapkan pasien
(4) 8. Edukasi tirah baring bisa lebih rilex,
9. Kolaborasi pemberian cairan dan dapat
dan elektrolit jika perlu mengatur napas
dengan lebih baik
6. Diharapkan dapat
mencegah iritasi
kulit akibat bakteri
yang dibawa oleh
keringat
7. Mencegah syok
8. Meningkatkan
teknik napas dalam
9. Mempercepat
kesembuhan px
2. Intervensi hipovolemia

N DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

O KEP.
2 Hipovolemia 1. Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk mem
b/d tindakan keperawatan hypovolemia mis. (frekuensi masalah
peningkatan selama…x24 jam nadi meningkat, nadi teraba keperawatan
permaibilitas kondisi volue cairan lemah, tekanan darah menurun, hypovolemi
kapiler intravaskuler, turgor kulit menurun, membrane 2. Mengetahui
intertisiel, dan mukosa kering, volume urin balance
intraseluler membaik menurun, hematocrit meningkat, pasien
1) Frekuensi nadi haus, lemah.) 3. Diharapkan
cukup membaik (4) 2. Monitor intake dan output mengganti
2) Turgor kulit cukup cairan yang hilang
meningkat (4) 3. Hitung kebutuhan cairan 4. Diharapkan
3) Perasaan lemah 4. Berikan asupan cairan oral haus menuru
cukup menurun (4) 5. Anjurkan menghindari 5. Mencegah
4) Keluhan haus cukup perubahan posisi mendadak jatuh akiba
menurun (4) 6. Kolaborasi pemberian cairan iv kelemahan p
5) Oliguria cukup isotonis mis (nacL, RL) 6. Mengganti
membaik (4) 7. Kolaborasi pemberian cairan yang hilang
6) Intake cairan cukup koloid mis. (albumin, cepat
membaik (4) plasmanate) 7. Diharapkan
8. Kolaborasi pemberian produk empercepat
darah penyerapan
elektrolit
darah
8. Mempercep
kesembuhan
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. M
2. Tempat tgl lahir/usia : lamongan, 06,07,2011
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. A g a m a : islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : desa, sedayu lawas, kec, brondong, kab,
lamongan
7. Tgl masuk : 14/08/2021 (jam 08:00)
8. Tgl pengkajian : 15/08/2021
9. Diagnosa medik : DHF
10. Rencana terapi :-

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. S
b. U s i a : 31 thn
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : bekerja sebagai guru SMA dan SMP
e. A g a m a :islam
f. Alamat : desa, sedayu lawas, kec, brondong, kab,
lamongan
2. Ibu
a. N a m a : Ny. Y
b. U s i a : 27 thn
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ibu rumah tangga
e. Agama : islam
 f. Alamat : desa, sedayu lawas, kec, brondong, kab,
lamongan

C. Identitas Saudara Kandung

NAM
No USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
A
An. A 4thn Anak kedua dari dua sodara sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Keluhan Utama : Keluarga px mengatakan anak sudah demam
sejak 5 hari yang lalu hingga saat ini belum kunjung sembuh, disertai lemas
dan muntah. Pada tanggal 13 malam , dibawa ke mantri dekat rumah
diberi penanganan dan sudah minum obat akan tetapi demam tak kunjung
menurun.
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Keluarga px mengatakan tubuh anak masih
lemas dan merasa haus disertai penaikan suhu tubuh
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk
……………………………………………………………………………
…………………
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
 a, Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :
.....................................................................................................................
.......................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : APGAR ………………………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
……………………………………………….
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : ……………………….pada umur :
………………….. diberikan obat oleh :
…………………………………………..
¤ Riwayat kecelakaan :
……………………………………………………………………………
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
…………………………………………………………….
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-
saudaranya : ...................................................................
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Ket : 1. Laki- laki

 2. Perempuan

3. Garis hubungan

4. Garis keturunan

5. Pasien

6. Garis satu rumah

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG lengkap
2. DPT (I,II,III) lengkap
3. Polio (I,II,III,IV) lengkap
4. Campak lengkap
5. Hepatitis lengkap

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 47 kg
2. Tinggi badan :161 cm.
3. Waktu tumbuh gigi: Keluarga mengatakan usia 8 bulan. Gigi
tanggal: tidak terkaji Jumlah gigi: Keluarga px mengatakan
pada usia 8 bulan tumbuh gigi seri dan pada usia kurang
lebih 1 tahun giginya mulai bertumbuhan.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : keluarga px mengatakan lupa
2. Duduk : keluarga px mengatakan lupa
3. Merangkak : keluarga px mengatakan lupa
4. Berdiri : Keluarga px mengatakan berdiri tanpa
bantuan pada usia 7 bulan tahun
5. Berjalan : keluarga px mengatakan pada usia 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : keluarga px
mengatakan pada usia 6 minggu sudah bisa senyum
 7. Bicara pertama kali : pada usia 1setengah tahun dengan
menyebutkan : mama
8. Berpakaian tanpa bantuan : keluarga px mengatakan pada
usia 4 tahun

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI: Keluarga px mengatakan sejak kecil diberi susu formula +
ASI alasannya karena ASI tidak bisa keluar dengan lancar
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Keluarga px mengatakan karena air ASI tidak bisa
keluar dengan maksimal
2. Jumlah pemberian : Keluarga px mengatakan susu formula diberikan
180-350/hari
3. Cara pemberian : Pada usia 5-1tahun pada saat anak menagis. Usia 2-3
thn pada saat anak meminta
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0-4 bulan 1. ASI +susu formula
2. 5-12 bulan 2. Susu formula +bubur ( terkadang
3. 12bulan sampai dicampur wortel/kentang)
3 thn 3. Nasi+sayur dan lauk pauk, susu
formula (jarang)

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Keluarga px mengatakan anak tinggal dirumah
bersama ayah dan ibu beserta adiknya
¤ Lingkungan berada di : Keluarga px mengatakan lingkungan berada di
pedesaan
¤ Rumah dekat dengan : Rumah dekat dengan musolah dan agak jauh dengan
lingkungan sekolah tempat bermain Brada ditempat sekolahan yang jaraknya
lumayan jauh dari rumah sekitar 3km
kamar klien : Keluarga px mengatakan anak M tidak punya tempat tidur
sendiri, masih tidur bersama orang tua berserta sang adik
 ¤ Rumah ada tangga : Keluarga px mengatakan hubungan dengan tetangga
baik tidak ada masalah
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Keluarga px mengatakan hubungan dengan
anggota keluarga lain baik dan harmonis
¤ Pengasuh anak : Keluarga px mengatakan pengasuh anak orang tua
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : Keluarga px mengatakan suport sistem paling
berpengaruh yaitu suami dan anak
¤ Kegiatan keagamaan : Anggota keluarga rajin beribadah mis (Solat, wiritan,
dan mengaji)
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Keluarga px mengatakan karena
demam tak kunjung sembuh
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya, bahwa anak terkena
DHF
- Perasaan orang tua saat ini : Khawatir dengan keadaan anaknya yang
dipasang selang infus, dan tiap pagi disuntik obat
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Orang tua selalu menemani pasien
- Yang akan tinggal dengan anak : Kedua orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: Anak hanya mengerti bahwa
dirinya hanya terkena panas demam biasa
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Keluarga px mengatakan sebelum Keluarga px mengatakan
sakit makan 4x/ hari dengan satu saat sakit hanya makan 2x
kali makan selalu habis dalam 5x dalam sehari, dengan
suapan, terdiri dari nasi, sayur, satukali makan tidak
dan lauk ikan dihabiskan hanya 2x
suapan, terdiri dari
nasi,sayur, dan lauk ayam.
Hal ini dikarenakan anak
 sering muntah dan mual
menyebabkan makanan
terasa pahit tidak
nafsumakan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman 1. Ti 1. Min
2. Frekuensi minum dak tentu kadang airputih um hanya airputih, dan
3. Kebutuhan cairan dan jajanan es cairan RL
4. Cara pemenuhan 2. S 2. Seh
ehari minum airputih ari minum airputih
4x/hari dengan satu kali 2x/hari dengan satu kali
minum 450 ml minum 250 ml, dan Air
3. 1. isotonic 500cc 2x
800 ml 3. 1.0
4. D 00 ml
engan pemenuhan oral 4. Den
gan pemenuhan oral
dan IV
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan 1. Tidak terkaji 1. BAB/ BAK ditoilet RS
2. Frekuensi (waktu) 2. BAB 1 hari 1x, BAK 1 hari 2. BAB 2 hari 1x, BAK
3. Konsistensi 3x. 1hari 1x
4. Kesulitan 3. Karakter BAB tidak terkaji, 3. Karakter BAB tidak
5. Obat pencahar BAK putih bening, 1x BAK terkaji, BAK kuning
50 cc keruh , 1x BAK 150cc
4. Tidak ada nyeri pada saat (oliguria)
BAK/BAB 4. Tidak ada nyeri pada
5. Tidak menggunkan terapi saat BAK/BAB
obat pencahar BAB 5. Tidak menggunkan
terapi obat pencahar
BAB
D. Istirahat tidur
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur 1. Siang tidur jam 1300-16:00 1. Siang tidur jam 1300-
- Siang (3 jam). Malam tidur jam 16:00 (3 jam). Malam
- Malam 21:00-05:00(8 jam) tidur jam 01:00-
2. Pola tidur 2. Px tidak terjaga pada saat 05:00(4 jam)
3. Kebiasaan sebelum tidur malam 2. Px terjaga pada saat
tidur 3. Px selalu main game tidur malam
4. Kesulitan tidur sebelum tidur 3. Px selalu kedinginan
4. Tidak ada sebelum tidur
4. Suara bising dan
cahaya lampu terang

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga 1. Keluarga px mengatakan 1. Keluarga px
2. Jenis dan frekuensi tidak tahu mengatakan hanya
3. Kondisi setelah 2. Tidak terkaji baringan dikasur
olah raga 3. Tidak terkaji 2. Tidak terkaji
3. Tidak terkaji

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi 1. keluarga px mengatakan saat 1. Keluarga px
- Cara dirumah mandi 2x sehari pagi mengatakan px
- Frekuensi dan sore, alat mandi yaitu hanya diseko 3x
- Alat mandi sabun dan pasta gigi sehari oleh
2. Cuci rambut 2. keluarga px mengatakan keluarga
- Frekuensi keramas 7hari 1x 2. Keluarga px
- Cara 3. px mengatakan kuku dipotong mengatakan px
3. Gunting kuku jika terasa sudah panjang tidak pernah
- Frekuensi 4. keluarga px mengatakan gosok keramas
- Cara gigi setiap kali mandi 2x/ hari 3. px mengatakan
4. Gosok gigi kuku dipotong jika
- Frekuensi terasa sudah
 - Cara panjang
4. keluarga px
mengatakan saat di
rumah sakit belum
pernah gosok gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- 1. Keluarga px mengatakan px saat 1. Keluarga px
hari dirumah bermain bersama mengatakan px saat
2. Pengaturan jadwal temannya diRS hanya baringan
harian 2. Keluarga px mengatakan untuk ditempat tidur semua
3. Penggunaan alat Bantu kegiatan harianya tidak pernah aktivitas daily living
aktifitas dijadwalkan dibantu sebagian oleh
4. Kesulitan 3. Tidak terkaji keluarga dan perawat
pergerakan tubuh 4. Tidak ada kesulitan dalam 2. Keluarga px
mobilisasi mengatakan untuk
kegiatan harianya tidak
pernah dijadwalkan
3. Tidak terkaji
4. Keluarga
mengatakan mobilitas
terganggu karena tubuh
terasa lemas

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat 1. Keluarga px emngatakan saat 1. Keluarga px
sekolah sekolah px emrasa sangat mengatakan saat
2. Waktu luang senang dan antusias sekolah px merasa
3. Perasaan setelah 2. Keluarga px mengatakan sangat senang dan
rekreasi dibuat untuk bermain bersama antusias
 4. Waktu senggang teman 2. Keluarga px
klg 3. Keluarga px mengatakan px mengatakan hanya
5. Kegiatan hari merasa senang karena bisa baringan dan main hp
libur berkumpul teman 3. Keluarga px
4. Keluarga px mengatakan mengatakan saat di rs
menonton tv dan makan tidak pernah kemana-
bersama seluruh keluarga mana
5. Keluarga px mengatakan jalan 4. Keluarga px
jalan pagi dekat pelabuhan mengatakan saat di rs
bersama anak hanya dipakai untuk
merawat An. M yang
saat ini sedang sakit
5. Keluarga px
mengatakan saat di rs
tidak pernah pergi
berlibur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: Baik
2. Kesadaran: Composmetis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah: 80/40 mmHg (Hipotensi)
b. Denyut nadi: 75x / menit (Bradi kardie)
c. Suhu : 38,7o C (hipertensi)
d. Pernapasan:22x/ menit (Reguler)
4. Berat Badan: 47 kg
5. Tinggi Badan:167 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala: Rambut bersih, tidak ada kotoran pada
rambut, rambut pendek warna hitam
a. Warna rambut: Rambut pendek warna hitam
b. Penyebaran: Rambut normal merata dan ikal
c. Mudah rontok: Rambut kuat, tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut: Rambut bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Nyeri tekan : ada / tidak ada: Tidak ada keluhan
Tekstur rambut : kasar/halus: Rambut lurus dan halus
7. Muka
 Inspeksi
a. Simetris / tidak: Simetris kanan kiri
b. Bentuk wajah: Bentuk wajah oval
c. Gerakan abnormal: Gerakan wajah normal
d. Ekspresi wajah: Tampak sedih dan lesu
Palpasi
Nyeri tekan / tidak: Tidak terkaji
Data lain: Tidak terkaji
8. Mata
Inspeksi
Keadaan mata cowong
a. Pelpebra:tidak
b. Sclera:Putih tidak icterus
c. Conjungtiva: Merah muda
d. Pupil: Reflek mata baik anisokor, repon cahaya normal (2/2 ka/ki
+)
e. Posisi mata :
Simetris / tidak: Simetris kanan kiri
f. Gerakan bola mata: Normal tidak terfiksasi
g. Penutupan kelopak mata: Reflek baik
h. Keadaan bulu mata: Baik pertumbuhan merata
i. Keadaan visus: 20/20 ka/ki (dalam satuan meter 6/6 ka/ki)
j. Penglihatan: Tidak ada keluhan
Palpasi
Tekanan bola mata: Tidak terkaji
Data lain: Tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung: Simetris kanan kiri
b. Bentuk hidung: Tidak terkaji
c. Keadaan septum: Terdapat ditengah hidung garis lurus
normal memisahkan kedua lobang hidung. Tidak ada tanda-tanda
deviasi
d. Secret / cairan: Tidak ada produksi secret
Data lain: Tidak terkaji
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga: Simetris ka/ki
b. Ukuran / bentuk telinga: Normal, sejajar dengan mata
c. Aurikel : Normal tidak ada kelainan, bentuk daun telinga berada pada
semestinya
d. Lubang telinga: Bersih
e. Pemakaian alat bantu: Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne: Tidak terkaji
b. Weber: Tidak terkaji
 c. Swabach: Swabach tes normal( Tidak ada
tanda-tanda tuli konduktif,sensorineural dan tuli campuran)
Pemeriksaan vestibuler: Tidak terkaji
Data lain: Tidak terkaji

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi: Normal warna putih
- Karang gigi / karies: Terdapat 3 karies gigi
- Pemakaian gigi palsu: Tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak: Gusi merah tidak pucat
c. Lidah
Kotor / tidak: Normal, berwarna merah muda tidak kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak: Tidak ada sianosis
- Basah / kering / pecah: Bibir kering
- Mulut berbau / tidak: Mulut berbau
- Kemampuan bicara: Normal tidak ada keluhan
Data lain: Tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Mukosa bibir agak pucat
b. Nyeri tekan: Tidak ada keluhan, tidak ada pembesaran vena jugularis
c. Nyeri menelan: Tidak ada keluhan
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid: tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid: Teraba
b. Kaku kuduk / tidak: tidak
c. Kelenjar limfe: tidak
Data lain: Tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada: Simetris kanan kiri pergerakan dada simetris (barrel
chest)
b. Irama pernafasan: Teratur, reguler 22x/mnt
c. Pengembangan di waktu bernapas : Ekspirasi dan inspirasi dengan otot
dada tidak ada bantuan oto tambahan
d. Tipe pernapasan: Pernapasan dada
Data lain: Tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus: Normal vasikuler ka/ki,
b. Massa / nyeri: Tidak ada masa tidak nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas: Vesikuler
b. Suara tambahan: Tidak ada
Perkusi
 Sonor
Data lain: Tidak ada
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis: apec jantung teraba normal pada ics ke 5 pada garis
midclavikularis
Perkusi
Pembesaran jantung: Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi
a. BJ I:Normal (Terdengar tinggi pada daerah mitral dan trikuspidalis)
b. BJ II: Normal (Terdengar tinggi pada daerah pulmonal dan aorta)
c. BJ III: Tidak ada bunyi tambahan
d. Bunyi jantung tambahan: Tidak ada
Data lain: Tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit: Tidak membuncit
b. Ada luka / tidak: Tidak ada lesi ataupun massa
Palpasi
a. Hepar: Tidak ada pembesaran Hepar dada simetris ka/ki
b. Lien: Tidak terkaji
c. Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik: 20x/menit
Perkusi
a. Tympani :Terdengar di tiap kuadra abdomen
b. Redup: Tidak terdengar
Data lain: Tidak ada
17. Genitalia dan Anus: Tidak terkaji
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri: Nilai motorik 6 (masih bisa megikuti arahan
pergerakan dengan baik)
- Pergerakan abnormal: Tidak ada keluhan
- Kekuatan otot kanan / kiri: Normal nilai 5( masih bisa melawan
grafitasi dengan tahanan beban berat)
- Tonus otot kanan / kiri: Normal nilai 5
- Koordinasi gerak: Baik tidak ada keterbatasan gerak
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri: Normal tidak ada keterlambatan gerak
- Triceps kanan / kiri: Normal tidak ada keterlambatan gerak
c. Sensori
- Nyeri: Masih bisa merespon rangsangan nyeri
- Rangsang suhu: Masih bisa merespon rangsangan suhu
- Rasa raba: Masih bisa merasakan perabaan pada sentuhan
 Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan:Normal tidak ada tanda-tanda resiko jatuh
- Kekuatan kanan / kiri: Normal nilai 5( masih bisa melawan grafitasi
dengan tahanan beban berat)
- Tonus otot kanan / kiri: Normal nilai 5
b. Refleks
- KPR kanan / kiri: Normal tidak ada keterlambatan gerak
- APR kanan / kiri: Normal tidak ada keterlambatan gerak
- Babinsky kanan / kiri: Tidak terkaji
c. Sensori
- Nyeri: Masih bisa merespon rangsangan nyeri
- Rangsang suhu: Masih bisa merespon rangsangan suhu
- Rasa raba: Masih bisa merasakan perabaan pada sentuhan
Data lain : Turgor kulit menurun, crt lebih dari 2 dtk
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu: Normal masih bisa mencium bebauan
dengan tepat
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan: Normal tidak ada keluhan rabun jauh
maupun dekat
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil: Gerakan pupil normal 2/2 ka/ki terhadap reflek
cahaya
- Gerakan kelopak mata: Normal meembuka tutup jika ada
rangsangan
- Pergerakan bola mata: Normal tidak terfiksasi di mid seclera
- Pergerakan mata ke bawah & dalam: Tidak terkaji
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori: Tidak terkaji
- Refleks dagu: Tidak terkaji
- Refleks cornea: Tidak terkaji
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik: Normar tidak ada keluhan
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan: Normal lidah bisa bergerak ke
ki/ka
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran: Pada Swabach tes normal( Tidak ada tanda-tanda
tuli konduktif,sensorineural dan tuli campuran)
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan: Tidak ada keluhan
- Refleks muntah: Normal muntah jika ada rangsangan dari lambung
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal tidak ada keluhan
- Suara: Normal tidak ada gangguan
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal tidak ada keluhan
- Mengangkat bahu: Normal jika ada rangsangan
i. Nervus XII (Hypoglossus)
 - Deviasi lidah: Tidak ada
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk: Tidak terkaji
b. Kernig Sign: Tidak terkaji
c. Refleks Brudzinski: Tidak terkaji
d. Refleks Lasegu: Tidak terkaji
Data lain: tidak ada
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
…………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………..
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
NO TGL-jam Analisa data Etiologi Masalah kep.
1 14/08/21, 1. DS: Penaikan permaibilitas Hipovolemia b/d
10:00 Keluarga px mengatakan dinding pembuluh darah peningkatan
tubuh anak masih lemas dan permaibilitas
merasa haus disertai kapiler
penaikan suhu tubuh Hilangnya plasma melalui
2. DO: endotel dinding pembuluh
-K/U= baik, -Kes=Compos darah
mentis, -GCS=4,5,6 ,
-TD=80/40 mmhg, -N= Kebocoran plasma ke estra
75x/mnt, -S= 38,7, vaskuler
-RR=22x/mnt –Bibir
kering, -Mata cowong- Kekurangan volume cairan ke
BAK kuning keruh , 1x intra vaskuler
BAK 150cc (oliguria)
-frekuensi pemenuhan Hipovolemia
cairan saat sakit: -Sehari
minum airputih 2x/hari
dengan satu kali minum 250
ml, dan Air isotonik 500cc
x2
-total kebutuhan cairan
sehari 1000cc ANALISA DATA

- Turgor kulit menurun, crt

Nama: An. M lebih dari 2 dtk Alamat: desa, sedayu lawas, kec,
Diagnosa medis: DHF brondong, kab, lamongan
No RM: 200-009-12
N DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
O KEP.
1 Hipovolemia 1. Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk m
b/d tindakan keperawatan hypovolemia mis. (frekuensi masalah ke
peningkatan selama…x24 jam nadi meningkat, nadi teraba hypovolemi
permaibilitas kondisi volue cairan lemah, tekanan darah 2. Mengetahui
kapiler intravaskuler, menurun, turgor kulit cairan pasien
intertisiel, dan menurun, membrane mukosa 3. Diharapkan
intraseluler membaik kering, volume urin menurun, mengganti
1) Frekuensi nadi cukup hematocrit meningkat, haus, yang hilang
membaik (4) lemah.) 4. Diharapkan
2) Turgor kulit cukup 2. Monitor intake dan output menurun
meningkat (4) cairan 5. Mencegah
3) Perasaan lemah cukup 3. Hitung kebutuhan cairan jatuh akib
menurun (4) 4. Berikan asupan cairan oral kelemahan p
4) Keluhan haus cukup 5. Anjurkan menghindari 6. Mengganti
menurun (4) perubahan posisi mendadak yang hilan
5) Oliguria cukup 6. Kolaborasi pemberian cairan cepat
membaik (4) iv isotonis mis (nacL, RL) 7. Diharapkan
6) Intake cairan cukup 7. Kolaborasi pemberian cairan empercepat
membaik (4) koloid mis. (albumin, penyerapan
plasmanate)
INTERVENSI KEPERAWATAN dalam darah
8. Kolaborasi pemberian produk 8. Mempercep
darah kesembuhan
 Nama: An. M IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Alamat: desa, sedayu lawas, kec,
Diagnosa medis: DHF Hari ke 1 brondong, kab, lamongan
No RM: 200-009-12

Tgl- jam Diagnosa Kep. Implementasi Respon px/ hasil

14/08/21, Hipovolemia b/d 1. Melakukan observasi tanda dan 1. TD=90/40 mmhg, -N=
11:00 peningkatan gejala hypovolemia mis. 70x/mnt, -S= 39,0-
permaibilitas (frekuensi nadi meningkat, nadi RR=22x/mnt –Bibir kering,
kapiler teraba lemah, tekanan darah -mata Cowong
menurun, turgor kulit menurun, BAK kuning keruh , 1x BAK
membrane mukosa kering, 150cc (oliguria), Turgor kulit
volume urin menurun, hematocrit menurun, crt lebih dari 2 dtk
meningkat, haus, lemah.) 2.
2. Memonitor intake dan output 1) Intake:-frekuensi
cairan pemenuhan cairan saat
3. Menghitung kebutuhan cairan sakit: -Sehari minum
4. Berikan asupan cairan oral airputih 2x/hari dengan satu
5. Anjurkan menghindari perubahan kali minum 250 ml, dan Air
posisi mendadak isotonic 500cc x2
6. Kolaborasi pemberian cairan iv 2) Output:- BAK kuning keruh
isotonis mis (nacL, RL) , 1x BAK 150cc (oliguria)
7. Kolaborasi pemberian cairan 3. Kebutuhan cairan: balance
koloid mis. (albumin, plasmanate) cairan=192ML
{Rumus= (10 % x cairan
masuk)x jumlah kenaikan
suhu/24 jam +IWL}
4. Keluarga px mendengarkan
arahan perawat dengan
memberi minum minimal 8
gelas per hari
5. Keluarga px mendengarkan
penjelasan perawat alasan dari
perubahan posisi yaitu
mencegah resiko jatuh pasien
6. Keluarga dan px kooperatif
7. Keluarga dan px kooperatif
 EVALUASI KEPERAWATAN Hari ke 1

Alamat: desa, sedayu lawas, kec,

Nama: An. M
brondong, kab, lamongan
Diagnosa medis: DHF
No RM: 200-009-12

Tanggal- jam Diagnose kep Evaluasi

14/08/21, Hipovolemia b/d 1. S:
13:00 peningkatan Keluarga px mengatakan tubuh anak masih lemas
permaibilitas kapiler rasa haus sudah mendingan, sudah tidak merasa
kedinginan
2. O:
-K/U= baik, -Kes=Compos mentis, -GCS=4,5,6 ,
-TD=110/80 mmhg, -N= 87x/mnt, -S= 38,6
-RR=22x/mnt –Bibir kering, -Mata cowong- BAK
kuning keruh , 1x BAK 150cc (oliguria)
-frekuensi pemenuhan cairan saat sakit: tadi pagi
sampai sing minum airputih 4x/hari dengan satu
kali minum 250 ml, dan Air isotonic 500cc x2
-total kebutuhan cairan saat ini 2000cc
- Turgor kulit menurun, crt lebih 2 detik
- balance cairan=346 ML
3. A: Masalah hipovolumea belum teratasi
4. P: Intervensi dilanjutkan hari ke 2:
1) Melakukan observasi tanda dan gejala
hypovolemia mis. (frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urin menurun, hematocrit meningkat,
haus, lemah.)
2) Monitor intake dan output cairan
3) Hitung kebutuhan cairan
4) Berikan asupan cairan oral
5) Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
6) Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis mis
 (nacL, RL)
7) Kolaborasi pemberian produk darah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari ke 2

Nama: An. M Alamat: desa, sedayu lawas, kec,

Diagnosa medis: DHF brondong, kab, lamongan
No RM: 200-009-12

Tgl- jam Diagnosa Kep. Implementasi Respon px/ hasil

15/08/21, Hipovolemia b/d 1. Melakukan observasi tanda dan 1. TD=120/100 mmhg, -N=
09:00 peningkatan gejala hypovolemia mis. 98x/mnt, -S= 37,8-
permaibilitas (frekuensi nadi meningkat, nadi RR=20x/mnt –Bibir basah,
kapiler teraba lemah, tekanan darah -mata sudah tidak cowong
menurun, turgor kulit menurun, BAK kuning bening , 3x
membrane mukosa kering, BAK 425cc, Turgor kulit
volume urin menurun, hematocrit membaik, crt kurang dari 2
meningkat, haus, lemah.) dtk
2. Memonitor intake dan output 2.
cairan 1) Intake:-frekuensi
3. Menghitung kebutuhan cairan pemenuhan cairan saat
4. Berikan asupan cairan oral sakit: -Sehari minum
5. Anjurkan menghindari perubahan airputih 8x/hari dengan
posisi mendadak satu kali minum 800 ml,
6. Kolaborasi pemberian cairan iv dan Air isotonic 500cc
isotonis mis (nacL, RL) x2
7. Kolaborasi pemberian produk 2) Output:- BAK kuning
darah bening , 1x BAK 150cc
3. Kebutuhan cairan: balance
cairan=1,170ML
{Rumus= (10 % x cairan
masuk)x jumlah kenaikan
suhu/24 jam +IWL}
4. Keluarga px mendengarkan
arahan perawat dengan
memberi minum minimal 8
gelas per hari
5. Keluarga px mendengarkan
penjelasan perawat alasan
 dari perubahan posisi yaitu
mencegah resiko jatuh pasien
6. Keluarga dan px kooperatif
7. Keluarga dan px kooperatif
Tanggal- jam Diagnose kep Evaluasi
15/08/21, Hipovolemia b/d 1. S:
14:00 peningkatan Keluarga px mengatakan tubuh anak sudah agak segar
permaibilitas kapiler tidak lemas seperti pertama dirawat, dan sudah tidak
merasa haus, suhu tubuh mulai membaik
2. O:
-K/U= baik, -Kes=Compos mentis, -GCS=4,5,6 ,
-TD=120/90 mmhg, -N= 97x/mnt, -S= 36,8
-RR=20x/mnt –sudah tidak ada tanda bibir kering,
-sudah tidak ada tanda mata cowong- BAK kuning
bening, 3x BAK 425cc
-frekuensi pemenuhan cairan saat sakit: dalam satu
hari minum airputih 8x/hari dengan satu kali minum
800 ml, dan Air isotonic 500cc x2
-total kebutuhan cairan saat ini 7.400cc
Turgor sudah membaik, crt lebih 2 detik
balance cairan=1,170 ML
3.KEPERAWATAN
EVALUASI A: Masalah hipovolumea
Hari ke 2teratasi
4. P: Intervensi dihentikan:
Nama: An. M Alamat: desa, sedayu lawas, kec,
Diagnosa medis: DHF brondong, kab, lamongan
No RM: 200-009-12