VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 3 halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN
MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA
Padang, 12 Agustus 2021

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Taufik Hidayat, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari kepala kepolisian ____________ dengan surat nomor _______ tertanggal
__________________ maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua belas Agustus
tahun dua ribu dua puluh satu, pukul tujuh belas tiga puluh Waktu Indonesia bagian Barat,
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 01.11.22.28 yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut
adalah:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Endang----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Padang
----------------------------------------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dengan keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit
sedang.------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Menurut pengakuan korban, pada tanggal dua belas Agustus tahun dua ribu dua puluh satu
pukul tiga nol nol waktu Indonesia bagian barat di Padang, korban dalam keadaan mabuk
kemudian terlibat pertengkaran dengan rekan kerjanya, wajah korban dipukul dengan botol
miras, kemudian korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
 VeR No. _____________
Halaman 1 dari 3 halaman

Padang.------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan: -----------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dahi kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter dari
batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet, berwarna kemerahan, dengan ukuran dua
koma lima sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------
b. Pada wajah bagian kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter
dari sudut luar mata kanan, terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, dengan ukuran
seluas satu koma lima sentimeter kali satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada wajah bagian kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma lima
sentimeter dari sudut dalam mata kanan, terdapat beberapa luka lecet, berwarna
kemerahan, ukuran terkecil sepanjang nol koma dua sentimeter, ukuran terbesar
sepanjang nol koma lima sentimeter, meliputi area seluas dua sentimeter kali satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada dahi kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter dari sudut
mata kiri bagian dalam, terdapat dua luka lecet gores, berbentuk garis, dengan ukuran
terkecil sepanjang dua sentimeter, ukuran terbesar sepanjang tiga koma lima sentimeter,
meliputi area seluas enam sentimeter kali tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
e. Pada kelopak mata kiri bagian atas, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, satu
koma lima sentimeter dari sudut luar mata kiri, terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut sisi
atas tumpul dan sudut sisi bawah lancip, dasar jaringan bawah kulit, dengan ukuran satu
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------
f. Pada kelopak mata kiri bagian bawah, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan,
terdapat memar, berwarna keunguan, dengan ukuran seluas empat sentimeter kali empat
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pada pipi bagian kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima
sentimeter dari sudut dalam mata kiri, terdapat luka lecet, berwarna kecokelatan,
berbentuk garis, dengan ukuran sepanjang satu sentimeter.-------------------------------------
h. Pada pipi bagian kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter
dari sudut luar mata kiri, terdapat beberapa luka lecet gores, berwarna kemerahan, ukuran
 VeR No. _____________
Halaman 1 dari 3 halaman

terbesar sepanjang enam sentimeter, ukuran terkecil sepanjang nol koma delapan
sentimeter, meliputi area seluas sepuluh sentimeter kali tujuh sentimeter.--------------------
i. Pada pipi bagian kiri, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter
dibawah liang telinga kiri, terdapat luka terbuka, tepi rata, kedua sudut lancip, dasar
jaringan bawah kulit, bila dirapatkan membentuk garis sepanjang satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
j. Tepat pada sudut bibir kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka
lecet, berwarna kemerahan, dengan ukuran nol koma satu sentimeter kali nol koma dua
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
k. Pada telinga kiri, sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter dari
liang telinga, terdapat luka terbuka, tepi rata, dasar tulang rawan, disertai dengan cuping
telinga terputus.----------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang: Tidak dilakukan.--------------------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan:-------------------------------------------------------------------------------
a. Konsul THT dengan hasil luka terbuka tepi rata pada telinga
kiri-------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Perawatan luka-----------------------------------------------------------------------------------------
c. Penjahitan luka-----------------------------------------------------------------------------------------
d. Pemberian obat-obatan--------------------------------------------------------------------------------
e. Pasien direncanakan operasi--------------------------------------------------------------------------
6. Korban dipulangkan ----------------------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum
berusia dua puluh lima tahun, pada korban ditemukan luka lecet pada dahi kanan, dahi kiri,
wajah kanan, wajah kiri, sudut bibir kiri, memar pada kelopak mata kiri akibat kekerasan tumpul.
Luka terbuka pada kelopak mata kiri, wajah bagian kiri, telinga kiri akibat kekerasan tajam.
Cedera tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan
dan pencahariannya untuk sementara waktu.---------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman 1 dari 3 halaman

Padang, 12 Agustus 2021

a.n. Dirut RSUP Dr. M Djamil Padang
Dokter Yang memeriksa,

dr. Taufik Hidayat, M.Sc, SpFM

NIP. 198309222009121005