LAMP!RAN X.

XX : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN

MO DAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN SLEMAN
NOMOR /Kep.Ka.DPMPPT/
TANGGAL

STANDAR PELAYANAN IZIN KLINIK PRATAMA

PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN SLEMAN

NO KOMPONEN URAIAN
1 2 3
1. Dasar a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Hukum b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik
c. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2012 tentang Perizinan
di bidang kesehatan
2. Persyaratan a. Foto kopi KTP Pemohon/Pemilik
Pelayanan b. Foto kopi/salinan akta pendirian badan hukum atau
badan usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan.
c. Foto kopi/ salinan yang sah sertifikat tanah, bukti
kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti
kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun.
d. Foto kopi izin IPT, 1MB.
e. Dokumen pengelolaan lingkungan (SPPL) untuk kinik
rawat jalan, dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
f. Proposal studi kelayakan / profil klinik yang akan didirikan
meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana,
ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta
pelayanan yang diberikan.
g. Foto kopi/salinan denah bangunan dan peta lokasi.
h. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang
berlaku yang ditandatangani oleh pemilik sarana.
1. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
J. untuk Klinik Rawat Inap harus didirikan oleh badan
hukum.
3. Prosedur/ 1. Pemohon mengambil formulir permohonan izin di loket
Mekanisme Informasi dan Pendaftaran pada kantor DPMPPT, pemohon
Pelayanan dapat memohon penjelasan tata cara pengisian formulir
pemohonan izin.
2. Pemohon atau kuasanya mengisi formulir permohonan izin
secara lengkap dan benar, serta ditandatangani pemohon
diatas kertas bermeterai Rp6.000.
3. Pemohon mengambil nomor antrian pelayanan
permohonan izin di mesin antrian elektronik DPMPPT.
4. Petugas memanggil nomor antrian pelayanan pendaftaran
permohonan 1zm, baik melalui layar mesm antrian
maupun secara manual
1 2 3
5. Pemohon menyerahkan formulir permohonan izin beserta
persyaratan administrasi secara lengkap dan benar
dilampiri nomor antrian kepada petugas pendaftaran
permohonan izin di loket Pendaftaran Izin.
6. Petugas pendaftaran meneliti kelengkapan dan kebenaran
formulir permohonan dan persyaratan administrasi,
dengan alternatif:
a. Pemohon diberikan bukti penerimaan berkas, apabila
berkas lengkap dan benar;
b. Pemohon diminta melengkai berkas, apabila berkas
tidak lengkap dan tidak benar.
7. Petugas Bidang Penanaman Modal menentukan rencana
peninjauan ke lokasi permohonan izin.
Petugas Bidang Penanaman Modal melakukan peninjauan
lokasi permohonan izin untuk mencocokan data
permohonan izin dengan kondisi lokasi, memberikan
informasi administrasi dan teknis perizinan.
8. Pemohon izin wajib menerima kehadiran Tim Peninjauan
Lokasi, memberikan informasi, klarifikasi permohonan
izin, dan menandatangani berita acara dan atau menerima
berita acara kekurangan persyaratan izin.
9. Petugas Bidang Perizinan U saha melakukan kajian
administrasi, teknis dan mengolah data hasil peninjauan
lokasi, dengan altematif:
a. Membuat draft Izin Klinik Pratama apabila hasil
peninjauan lokasi data lengkap dan benar secara
administrasi dan teknis.
b. Menginformasikan dan atau membuat surat
pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada
pemohon,apabila berdasarkan hasil pengkajian berkas
permohonan dan peninjauan lokasi terdapat data yang
tidak lengkap dan benar secara administrasi dan
teknis.
c. Membuat surat penolakan permohonan izin kepada
pemohon apabila berdasarkan hasil peninjauan, lokasi
tidak dapat diizinkan.
10. Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan
Perizinan menyampaikan informasi:
a. Izin Klinik Pratama sudah diterbitkan dan bisa diambil.
b. Surat pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada
pemohon apabila berdasarkan hasil pengkajian berkas
permohonan dan peninjauan lokasi terdapat data yang
tidak lengkap dan benar secara administrasi dan
teknis.
1 2 3
c. surat penolakan izin terhadap permohonan yang tidak
diizinkan.
11. Pemohon mengambil Keputusan Izin dengan menyerahkan
bukti penenman berkas permohonan izin asli di loket
Pengambilan Izin.
12. Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan
Perizinan menyerahkan Izin Klinik Pratama.
4. Waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan
Penyelesaian dinyatakan lengkap dan benar dan atau setelah tinjau lokasi
5. Biaya Nihil
Pelayanan
6. Produk Izin Klinik Pratama
Pelayanan
7. Tanggapan, Unit organisasi yang mengampu penanganan aduan, saran
Saran, dan dan masukan adalah unit : Bidang Pendaftaran, Informasi dan
Pengaduan Pengaduan Telepon (0274) 868405 pesawat 1175

DINAS MODAL
TERPADU