Anda di halaman 1dari 2

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL IK SC FU TBC.

05
Nama Indeks: INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC


Nama Fasyankes : Nama Dokter Pengirim :
Kode Fasyankes :
No. Rekam Medis :
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : No. BPJS :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : tahun
Alamat lengkap :

Kabupaten/ Kota : Jenis Terduga/Pasien TBC


Provinsi : TBC SO
Anak HIV DM
TBC RO

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :


…………………………………………………….. Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Tanggal pengambilan contoh uji : ______________ Pemantauan kemajuan pengobatan :
Tanggal pengiriman contoh uji : ______________ Bulan ke :
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi
Mikroskopis Paru No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur
Dahak Sewaktu / Pagi*)
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*)
* Lingkari yang sesuai

Puskesmas
……………, ……………………..20…..
Asal Rujukan
Klinik/DPS (Centang Salah satu )

Kader (………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC


No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien risiko rendah,
Error, Invalid, No Result, Rif Indet )

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(……………...…..……………….) (…………………………………..….)

Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.
Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan yang sesuai

*)
**)

***)
****)
*****)

Anda mungkin juga menyukai