05
Nama Indeks: INDONESIA 2020/EDISI 3
Puskesmas
……………, ……………………..20…..
Asal Rujukan
Klinik/DPS (Centang Salah satu )
Kader (………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim
3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi
Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien risiko rendah,
Error, Invalid, No Result, Rif Indet )
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(……………...…..……………….) (…………………………………..….)
Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.
Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan yang sesuai
*)
**)
***)
****)
*****)