Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR USULAN BANTUAN PIP

SMK
TAHUN 2021
1. Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
3. Nama Sekolah : SMK ASISI
Alamat Sekolah : JL.K.H. RAMLI NO.24 RT.05/03
Kelurahan Sekolah : MENTENG DALAM
Kecamatan Sekolah : TEBET
Kab./Kota Sekolah : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Provinsi Sekolah : DKI JAKARTA
4. Kelas : XI AKL / XI TBSM / XI TKJ / XII AKL / XII TKJ *)
5. Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………………………………………………
No. HP/WA : ………………………………………………………………………………………………………
FC KTP (Wajib) : **)
6. Nama Ayah Kandung : ………………………………………………………………………………………………………
No. HP/WA : ………………………………………………………………………………………………………
FC KTP (Wajib) : **)
7. Nama Wali : ………………………………………………………………………………………………………
No. HP/WA : ………………………………………………………………………………………………………
FC KTP (Wajib) : **)
8. FC Kartu Keluarga (Wajib): **)
9. FC SKTM RT/RW (Wajib): **)

Jakarta, …… Agustus 2021


Yang Mengajukan

Materai 10rb

(…………………………………………..)
Orang tua Siswa
*)coret salah satu
**)ceklis dan lampirkan