E2. Contoh RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
E2. Contoh RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
UGD
UKP Pendaftaran Poli umum Dst
Admin
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Juli sd 7 5 – 7 Des 2016
perencanaan KIA program KIA akreditasi dokumen perencanaan, wawancara Juli 2016
perencanaan periksa rekam kegiatan
program (Bab lokmin perencanaan
IV.1,2.3…)
Menilai capaian Cakupan (sebutkan nama) Indikator dan Periksa laporan bulan Check list indicator dan 10 Juli sd 12 10 – 12 Des
kinerja KIA program KIA target program KIA target kinerja Juli 2016 2016
KIA: K1, K4, dst
Dst
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tanggal: