FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anggis putri kasiwi

NIM : S20003
Kelas : S20A

Kasus Leukimia Pada Anak :

Seorang pasien dengan nama An.A datang ke RS dengan ibunya keluhan perdarahan. Hasil
anamnesa didapatkan bahwa klien mudah perdarahan dan darah sulit berhenti mengalir. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan RR 20x/menit, S 38,7 derajat celcius, N 80X/menit, TD 120/80
mmHg. Klien tampak lemas dan pucat, bibir kering dan sianosis, akral dingin dan sianosis,
CRT 3 detik. Keluarga mengatakan bahwa saudara An.A pernah menderita penyakit yang
sama dan meninggal saat usia 1,5 tahun . Keluarga berharap An.A dapat disembuhkan.

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan. Karto kendang
Umur : 3 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : Lulus S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jalan.Karto kendang
Hubungan dengan Klien : Orang tua pasien
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Demam naik turun, os tidak berjalan jalan dan makin lama os tidak bisa mengangkat
badan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien nampak pucat, keadaan fisik lemah, kulit tampak pucat konjungtiva pucat, vital
sign, pols: 90x/I, RR: 26x/I, suhu: 37 ˚C
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada masa dalam kandungan pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh bidan.. Ibu
mendapat obat penambah darah dan ibu tidak pernah mengalami sakit pada waktu hamil,
hanya mual mual muntah. Pada waktu trimester I, ibu mendapat suntikan imunisasi TT 2
kali. Ibu melahirkan dirumah bersalin, ditolong oleh bidan dengan partus spontan setelah
bayi lahir tangisan nya kuat dan lancar sepeerti biasa bayi pcukup bulan(9bulan) BB
lahir: 2,8 kg, PB: 50cm dan bayi tidak ada kelainan bawaan. Semenjak lahir, pasien tidak
mengalami sakit, hanya demam setelah mendapat imunisasi seperti campak.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien/klien tidak mempunyai riwayat penyakit leukimia Genogram.

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
………………………………………………………………………………………
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat;
4: tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum Sakit : sebelum pasien masuk RS dapat tidur tanpa terganggu, pasien
bisa tidur 7-8 jam perhari dan juga pasien tidur siang
Selama Sakit :Selama sakit pasien tidurnya terganggu dikarenakan
lingkungan tidak tenang dan merasakan sakit pada dirinya
1) Kualitas dan kuantitas tidur
2) Gangguan tidur
4. Pola nutrisi metabolik
 a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A : Antropometri :-
B : Biomechanical :-
C : Clinical Sign :-
D : Diet :-
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 3 kali sehari
2) Jenis : nasi,sayur,lauk,buah
3) Porsi : 1 porsi / ½ porsi√
4) Keluhan : tidak ada keluhan
Selama Sakit
1) Frekuensi : makan dibantu oleh alat NGT
2) Jenis : cairan nutrisi makanan
3) Porsi : cc
4) Keluhan : mengeluh sakit dan tidak nyaman dengan menggunakan alat
bantu NGT
5. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : Pasien BAB 1-2 kali sehari
2) Konsistensi : lembek
3) Warna : kuning
4) Keluhan/ kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar :tidak mengkonsumsi obat pencahar
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : Pasien BAB 3-4 kali sehari
2) Konsistensi : lembek
3) Warna : kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar :tidak mengkonsumsi obat pencahar
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 5-6 kali sehari
2) Jumlah Urine : 2.000 ml
3) Warna : jernih
4) Keluhan/ kesulitan BAK : tidak ada keluhan
Selama Sakit
 1) Frekuensi BAK : 3-4 kali sehari
2) Jumlah urine : 1 liter
3) Warna : putih bening
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada keluhan

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa
a. a. Urine 1.000 cc Intake : 2.100 cc
b. b. Feses 600 cc Output: 1.637 cc
c. IWL 37,5 cc
Total 2.100 cc Total 1.637 cc Balance: 463 cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
c. Kemampuan bicara
d. Kemampuan membaca
7. Pola konsep diri
a. Harga diri: Pasien mengatakan hanya ingin pulang.
b. Ideal diri: pasien tidak terbiasa dengan penyakitnya dan kondisinya
c. Identitas diri: Status pasien dalam keluarga adalah Anak dari kedua orangtuanya
d. Gambaran diri: Pasien belum bisa memperhatikan penampilannya karena
umurnya masi dini.
e. Peran: Setelah kondisi kesehatannya semakin melemah
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll): tidak ada
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada
c. Pandangan terhadap masa depan: keluarga pasien mengatakan agar anaknya
tetap sehat
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah: pasien belum bisa
mengatakan keluhan kepada keluarga karena usia pasien masih dibawah umur
9. Pola seksual-reproduksi
a. Masalah menstruasi : belum menstruasi karena umurnya masih dini
b. Papsmear terakhir
c. Perawatan payudara setiap bulan : belum melakukan perawatan payudara
d. Alat kontrasepsi yang digunakan : tidak ada
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : belum cukp umur
f. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual : tidak karena klien masih
usia dini
 10. Pola peran hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat : sebagai anak yang masih berusia
dini
b. Apakah klien punya teman dekat : belum cukup umur untuk memiliki tgeman
dekat atau teman bergaul
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : Orang tua serta
keluarganya
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien :
klien belum cukup umur untuk mengikuti kegiatan dalam masyarakat
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama : islam
b. Ibadah : masjid

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 180/90 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi: 85 x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi: 20 x/menit
- Irama : kuat
4) Suhu : 36,9 ˚c
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala :Bentuk kepala bulat
b. pertumbuhan rambut : Warna rambut hitam dan lurus, keadaan rambut
lemas, bentuk ubun ubun datang
c. Kulit kepala : Kulit pada kepala bersih

b. Muka
1) Mata
  Kebersihan : Bentuk simetris
 Fungsi penglihatan : Pandangan pasien jelas
 Palpebra tidak ada udem maupun ptositis
 Konjungtiva : Pucat
 Sclera : tidak ikterik
 Pupil : isokotor
 Diameter ki/ka : ±2 mm
 Reflek Terhadap Cahaya : mengecil ketika terkena cahay pada
pupil
 Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
2) Hidung
 Fungsi penghidu : Berfungsi secara normal
 Sekret : tidak terdapat sekret
 Nyeri sinus : tidak terdapa nyeri tekan pada ninus
 Polip : -
 Napas Cuping hidung : -
3) Mulut
 Kemampuan bicara : belum terlalu lancer berbicara karena umurnya
masih dini
 Keadaan bibir : Lembab simetris
 Selaput mukosa : -
 Warna lidah : pink
 Keadaan gigi : Berlubang
 Bau nafas : Tidak berbau
 Dahak :tidak mengeluarkan dahak
4) Gigi
 Jumlah : 20 gigi susu
 Kebersihan : bersih
 Masalah : tidak ada masalah
5) Telinga
 Fungsi pendengaran berfungsi dengan baik
 Bentuk : normal seperti pada umumnya
 Kebersihan : bersih
 Serumen : -
 Nyeri telinga : tidak ada nyeri pada telinga
c. Leher
 Bentuk : simetris
 Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
 Kelenjar getah bening : -
 Nyeri waktu menelan : tidak nyeri waktu menelan
 JVP : -
d. Dada (Thorax)
 Paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris
 Palpasi : vocal premitur kanan kiri
 Perkusi : sonor pada seluruh paru
 Auskultasi : vesikuler pada seluruh paru
 Jantung
 Inspeksi : icus cordis tampak
 Palpasi : IC teraba dari SICV2
 Perkusi : sonor,konfigurasi jantung pada batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,tidak ada gallop , terdapat murmur
e. Abdomen
 Inspeksi : warna kulit merata sawo matang, tidak ada strae, tidak ada
umbircus,tidak ada ascites
 Auskultasi : 30x/menit,bissing usus terdengar
 Perkusi : thympani kuadran I,II,III dan IV
 Palpasi : tiddak nyeri tekan pada perut
f. Genetalia : tidak terpasang kateter
g. Anus dan rektum : -
h. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : skala 5 gerakan normal penuh
menantang gravitasi dengan penahan penuh
 ROM kanan dan kiri : skala 5 gerakan normal penuh
menantang gravitasi dengan penahan penuh
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang
 Pergerakan sendi bahu :-
 Perabaan Akral : hangat
 Pitting edema : tidak ada edema pada ektremitas atas
 Terpasang infus : terpasang NGT
 b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala 4 gerakan normal penuh
menantang gravitasi dengan sedikit
 ROM kanan dan kiri : skala 4 gerakan normal penuh menantang
gravitasi dengan sdikit PENAHAN
 Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan tulang
 Varises : tidak ada varises
 Perabaan Akral : hangat
 Pitting edema : tidak ada edema pada ektremitas bawah

Nama : An. A
Umur : 3 Tahun
Hari/tanggal : 2 September 2021

No Data Fokus Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi TTD

Respon
1. DS: Resiko Observasi : -
-Ibu pasien perdarahan b.d -monitor tanda menginstruksik
mengatakan gangguan dan gejala an untuk tetap
anaknya koagulasi perdarahan bed rest dan
mengalami -monitor nilai membatasi
pendarahan hematocrit/hemo pergerakan
DO globin sebelum untuk
-Kulit pucat dan sesudah mencegah
-bibir pucat kehilangan resiko
-leukosit darah perdarahan
5,7.103/mm3 -monitor tanda -monitoring
-keadan fisik tanda vital tanda vital
lemah ortostatik secara ketat
serta
Terapeutik : pemeriksaan
-pertahankan laborat secara
bed rest selama serial (tiap 12
perdarahan jam atau 24
-batasi tindakan jam)
invastif, jika
perlu
-Gunakan kasur
pencegah
dikubitus

Kolaborasi :
-kolaborasi
pemberian obat
dan mengontrol
perdarahan, jika
perlu
-kolaborasi
pemberian
 prodok darah,
jika perlu
-kolaborasi
pemberian
pelunak,jika
perlu
2. DS : Resiko Observasi : -mengetahui
Kulit pucat ketidakseimba -Monitor status jumlah cairan
-Hb 8,5 gr% ngan cairan b.d hidrasi (miss, yang masuk
-Trombosit trauma/pendar frekuensi dan keluar,
40.10 3/mm3 ahan nadi,kekuatan agar
-conjungtiva nadi,akral,pengi mengetahui
pucat sian kapiler) apakah
HR:96X/menit -monitor berat seimbang
,RR:26X/menit badan harian cairan yang
masuk dengan
DO : Terapeutik : yang keluar
Pasien -catat intake- -mengetahui
mengatakan output dan adanya
badan nya hitung balance peningkatan
terasa lemas cairan 24 jam berat badan
-berikan asupan abnormal
cairan sesuai karena
kebutuhanmu penumpukan
cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian
diuretic,jika
perlu
DS: Intoleransi Observasi : -memonitor
-Ibu aktivitas b.d -identifikasi respon
mengatakan kelemahan gangguan fungsi kardirespiratori
anaknya lemas tubuh yang terhadap
mengakibatkan aktivitas
DO : kelelahan (memonitor
-conjungtiva -monitor nadi)
pucat kelelahan fisik -menganjurkan
-Tubuh pasien dan emosional untuk bed
tampak kurus Monitor pola rest/membatasi
-kebutuhan dan jam tidur aktivitas
aktivitas pasien -menganjurkan
masih Terapeutik : untuk tidur
dibantuoleh -sediakan siang
keluarga lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
(mis.
Cahaya,suara,ku
njungan)
-lakukan rentang
gerak pasif
dan/atau aktif

Kolaborasi :
-kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan