Formulir ini bersifat pribadi dan rahasia. Harap diisi dengan lengkap dan jujur.
Mohon untuk ditulis dengan rapi dan menggunakan huruf cetak.
PT. SEKARGUNA MEDIKA
B. DATA KELUARGA
Jenis Pendidikan
Nama Hubungan Usia Pekerjaan No HP
Kelamin Terakhir
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Page 1 of 4
C. PENDIDIKAN FORMAL
Nama Lembaga Program Studi Masa Belajar Ijazah Prestasi
SD
SMP
SMA/SMK
D3
S1
S2
D. PENDIDIKAN NON-FORMAL
Nama Lembaga Yang Dipelajari Masa Belajar Ijazah/Prestasi
E. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Masa Aktif Jabatan Prestasi Alasan Keluar
F. KETERAMPILAN
1. Jelaskan keterampilan apa yang anda miliki (merencana/memimpin/berorganisasi/berpidato)?
2. Bidang kerja seperti apa yang Anda sukai & tidak sukai?
4. Program komputer apa yang Anda kuasai dan yang perlu dikembangkan?
Page 2 of 4
5. Sebutkan bahasa asing yang Anda kuasai.
G. PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan Masa Uraian Gaji di awal
Jabatan Alasan Resign
& Bidang Perusahaan Kerja Tanggungjawab & di akhir
1.
2.
3.
4.
5.
H. LAIN-LAIN
1. Apakah Anda bersedia lembur bila dibutuhkan ?
Page 3 of 4
5. Jelaskan alasan Anda harus diterima bekerja di perusahaan kami.
7. Urutkan dari 1 sampai 4 berdasarkan prioritas Anda dalam bekerja untuk hal di bawah ini:
8. Indonesia dianggap sebagai Negara demokrasi ketiga terbesar di dunia. Apakah Anda percaya dengan konsep
demokrasi yang dijalankan di Indonesia?
9. Apakah menurut Anda dasar Negara Indonesia, Pancasila, telah sesuai dengan kepribadian Bangsa Indonesia yang
plural?
10. Bagaimana menurut Anda menumbuhkan rasa kebangsaan dan menjaga toleransi antar sesama warga negara dan
umat beragama di Indonesia?
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan ini
adalah benar dan lengkap. Bilaman suatu hari perusahaan mendapati bahwa data tersebut tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perusahaan dan/atau hukum yang berlaku.
…………………………….. , ……………………201…
………………………………………………………………
Page 4 of 4