SURAT PERMOHONAN

CALON MAHASISWA UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Kepada Yth.
Rektor Universitas Borneo Tarakan
di-
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : Ayu Putu Marta
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen/28 Juli 1991
Alamat : Perum PNS Blok A No. 09 RT 021, Juata Permai, Tarakan Utara
Telepon/Handphone : 085227380490
dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan sebagai mahasiswa
Universitas Borneo Tarakan pada :
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Program Studi/Jurusan : S1 Keperawatan
Mendaftar sebagai : Mahasiswa Alih Jenis Pendidikan
Pernah terdaftar pada Perguruan Tinggi Lain
Akademi/Universitas : Akademi Keperawatan Giri Satria Husada Wonogiri
Fakultas : Keperawatan
Program Studi/Jurusan : D III Keperawatan
Tahun : 2011-2014
Sebagai bahan pertimbangan agar dapat diterima mengikuti pendidikan di Universitas Borneo Tarakan,
dengan ini saya lampirkan surat-surat yang dianggap perlu ;
1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang ditandatangani pihak yang berwenang (2 lembar);
2. Daftar Riwayat Hidup;
3. Bukti Lunas biaya pendaftaran dan seleksi;
4. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;
5. Surat pernyataan kesanggupan biaya pendidikan/pernyataan beasiswa dari institusi yang berwenang
bagi yang mendapatkan beasiswa;
6. Surat izin pimpinan bila sudah bekerja;
7. Surat kesediaan mengikuti perkuliahan secara penuh;
8. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Tarakan, 4 Agustus 2021

Pemohon,

Ayu Putu Marta

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ayu Putu Marta

Tempat/tanggal lahir : Sragen/28 Juli 1991
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Program Studi : S1 Keperawatan
Alamat lengkap : Perumahan PNS Blok A
RT./RW 021/000 No. 09
Kelurahan Juata Permai
Kab./Kota Tarakan
No. Telp/HP : 085227380490

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membayar biaya pendidikan ketentuan yang ditetapkan oleh
Universitas Borneo Tarakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Tarakan, 4 Agustus 2021

Mengetahui, Mahasiswa
Suami

Bayu Kurniawan Ayu Putu Marta

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ayu Putu Marta

Tempat/tanggal lahir : Sragen/ 28 Juli 1991
Alamat lengkap : Perumahan PNS Blok A
RT./RW 021/000 No. 09
Kelurahan Juata Permai
Kab./Kota Tarakan
No. Telp/HP : 085227380490

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti perkuliahan secara penuh waktu di Universitas
Borneo Tarakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Borneo Tarakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Tarakan, 4 Agustus 2021

Pemohon,

Ayu Putu Marta