SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Orang Tua/Wali : H. TARYAN, S.Pd.I
Nama Calon Peserta Didik : SALSABILA
Alamat Rumah : Dusun Bojongjaya RT.05 RW. 08 Desa Kiarapayung
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat

No. HP/E-mail : dedireval2@gmail.com

Menyatakan:
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB ini adalah
benar.
2. Bahwa saya akan mentaati segala ketentuan dan tidak akan melakukan perbuatan yang
melakukan perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila di kemudian hari ternyata data/informasi yang saya berikan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundangan
dan dibatalkan keikutsertaannya dari seluruh proses PPDB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancah, 10 Mei 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

H. TARYAN, S.Pd.I