ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMOFILIA

1. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Hemofilia adalah suatu penyakit keturunan yang mengakibatkan darah
seseorang sukar membeku di waktu terjadinya luka. Biasanya darah
orang normal bila keluar dari luka akan membeku dalam waktu 5-7
menit, namun pada orang hemofilia, darah akan membeku antara 50
menit sampai 2 jam, sehingga menyebabkan orang meninggal dunia
karena kehilangan banyak darah (Suryo, 1986).
Hemofilia adalah kecenderungan untuk mengalami pembekuan darah
yang abnormal (diathesis hemoragis) yang bersifat herediter akibat
defisiensi faktor VIII koagulasi dan ditandai dengan perdarahan
intramuskular dan subkutis spontan/traumatik, perdarahan dari mulut,
gusi, bibir, dan lidah, hematuria dan hemartrosis (Dorland,1994).
Hemofilia adalah kelainan koagulasi darah bawaan yang paling sering
dan serius yang berhubungan dengan defisiensi faktor VIII, IX, atau XI.
Biasanya hanya terdapat pada anak laki-laki, terpaut kromosom X dan
bersifat resesif (Mansjoer, 2000).
Hemofilia adalah gangguan koagulasi yang bermanisfestasi sebagai
episode perdarahan intermitten yang disebabkan oleh mutasi gen faktor
VII atau faktor IX (Price, 2003).
Jadi hemofilia adalah kelainan koagulasi darah yang disebabkan oleh
tidak adanya salah satu faktor pembekuan darah terutama pada faktor
VIII, IX atau XI yang hampir seluruhnya penyakit ini timbul pada laki-
laki.

2. Epidemiologi
Pada 85% kasus, penyakit hemofilia disebabkan oleh kelainan atau
defisiensi faktor VIII, jenis hemofilia ini disebut hemofilia A atau

1
 hemofilia klasik. Kira-kira 1 diantara 10.000 pria di Amerika Serikat
menderita hemofilia klasik. Pada 15% pasien hemofilia lainnya
kecenderungan pendarahan disebabkan oleh defisiensi faktor IX. Kedua
faktor tersebut diturunkan secara genetik melalui kromosom wanita
(Guyton dan Hall, 2008).

Angka kejadiannya 1:5.000 bayi laki-laki yang dilahirkan hidup, tanpa

dipengaruhi ras maupun kondisi sosioekonomi. Hemofilia tak mengenal
ras, perbedaan warna kulit ataupun suku bangsa. Mayoritas penderita
hemofilia adalah pria karena mereka hanya memiliki satu kromosom X.
Sementara kaum wanita umumnya hanya menjadi pembawa sifat
(carrier). Seorang wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika
ayahnya seorang hemofilia dan ibunya pun pembawa sifat. Akan tetapi
kasus ini sangat jarang terjadi. Meskipun penyakit ini diturunkan, namun
ternyata sebanyak 30% tak diketahui penyebabnya.

Diperkirakan 350.000 penduduk dunia mengidap Hemofilia. Di

Indonesia, Himpunan masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI)
memperkirakan terdapat sekitar 200.000 penderita, namun yang ada
dalam catatan resmi HMHI hanya terdapat 891 penderita.

3. Etiologi
a. Faktor Genetik
Hemofilia atau penyakit gangguan pembekuan darah menurun dari
generasi ke generasi lewat wanita pembawa sifat (carrier) dalam
keluarganya, yang bisa secara langsung maupun tidak. Di dalam
setiap sel tubuh manusia terdapat 23 pasang kromosom dengan
berbagai macam fungsi dan tugasnya. Kromosom ini menentukan
sifat atau ciri organisme, misalnya tinggi, penampilan, warna
rambut, mata dan sebagainya. Sementara, sel kelamin adalah
sepasang kromosom di dalam inti sel yang menentukan jenis
kelamin makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai satu kromosom

2
 X dan satu kromosom Y, sedangkan wanita mempunyai dua
kromosom X. Pada kasus hemofilia, kecacatan terdapat pada
kromosom X akibat tidak adanya protein faktor
VIII dan IX (dari keseluruhan 13 faktor), yang diperlukan bagi
komponen dasar pembeku darah (fibrin) (Price, 2003).

b. Faktor Epigenik
Hemofilia A disebabkan kekurangan faktor VIII dan hemofilia B
disebabkan kekurangan faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII
dimana tingkat sirkulasi yang fungsional dari faktor VIII ini
tereduksi. Aktivasi reduksi dapat menurunkan jumlah protein faktor
VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII
menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII
aktif, faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk
membentuk fungsional aktivasi faktor X yang kompleks (”Xase”),
sehingga hilangnya atau kekurangan kedua faktor ini dapat
mengakibatkan kehilangan atau berkurangnya aktivitas faktor X
yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi
trombin, sehingga jika trombin mengalami penurunan pembekuan
yang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan mengakibatkan
pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan luka
(Price, 2003).

4. Patofisiologi
Dalam proses pembekuan darah terdapat dua jalur yang dilalui, yaitu
jalur ekstrinsik yang merupakan proses menstimulasi koagulasi dimulai
dengan pelepasan faktor III (faktor jaringan/tromboplastin) ke sirkulasi
dari sel endothelial vascular yang cedera dan jalur intrinsik dimulai dari
aktivasi faktor koagulasi (faktor XII/Hageman) dalam darah. Kedua
jalur akan bergabung dan bekerja sama untuk mengaktifkan faktor X
yang disebut jalur akhir. Tetapi pada hemofilia, terjadi ketidak
sempurnaan pembekuan

3
 darah di jalur intrinsiknya. Disini trombosit mengalami gangguan yaitu
menghasilkan faktor VIII, yaitu Anti Hemofiliac Factor (AHF). AHF
terdiri dua komponen aktif, komponen besar dan komponen kecil.

Komponen kecil pada AHF yang penting untuk jalur pembekuan

intrinsik, membantu dalam poses aktivasi faktor X manjadi faktor X
teraktivasi. Faktor X teraktivasi inilah yang akan membentuk aktivator
protrombin dengan bantuan faktor V dan fosfolipid jaringan, di mana
nantinya aktivator protrombin dengan bantuan ion kalsium yang akan
membantu proses pengubahan protrombin menjadi trombin. Trombin
inilah yang bekerja sebagai katalis kunci yang mengatur perubahan
fibrinogen menjadi fibrin dan menyebabkan koagulasi.

Jadi, jika terjadi defisiensi faktor VIII, maka tidak akan terbentuk
benang-benang fibrin karena tidak akan terbentuknya faktor X
teraktivasi yang membentuk aktivator protrombin. Karena aktivator
protrombin tidak terbentuk, sehingga trombin juga tidak terbentuk.
Inilah yang akan mengakibatkan tidak terbentuknya benang-benang
fibrin sehingga pembekuan darah sulit terjadi.

5. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan faktor pembekuan:
a. Hemofilia A, Juga disebut hemofilia klasik. Adalah penyakit resesif
terkait kromosom X yang terjadi akibat kesalahan pengkodean gen
untuk faktor VIII koagulasi.
b. Hemofilia B, Adalah penyakit terkait kromosom X yang disebabkan
tidak adanya faktor IX.
c. Hemofilia C, Adalah penyakit autosomal yang disebabkan tidak
adanya faktor XI.
Klasifikasi hemofilia berdasarkan kadar konsentrasi faktor pembekuan:
a. Hemofilia berat terjadi apabila konsentrasi faktor VIII dan faktor
IX plasma kurang dari 1 %.

4
 b. Hemofilia sedang jika konsentrasi plasma 1 % - 5 %.
c. Hemofilia ringan apabila konsentrasi plasma 5 % - 25 % dari
kadar normal.
6. Manifestasi Klinis
Karena faktor VIII tidak melewati plasenta, kecenderungan perdarahan
dapat terjadi dalam periode neonatal. Kelainan diketahui bila pasien
mengalami perdarahan setelah mendapat tindakan sirkumsisi. Setelah
pasien memasuki usia anak-anak aktif, sering terjadi memar atau
hematoma yang hebat sekalipun trauma yang mendahuluinya ringan.
Laserasi kecil, seperti luka di lidah atau bibir, dapat berdarah sampai
berjam-jam atau berhari-hari. Gejala khasnya adalah perdarahan sendi
(hemartrosis) yang nyeri dan menimbulkan keterbatasan gerak, dapat
timbul spontan maupun akibat trauma ringan, manifestasi yang sering
terjadi adalah:
a. Hematom pada jaringan lunak
b. Hemartosis dan kontraktur sendi
c. Hematuria
d. Perdarahan serebral
e. Terjadinya perdarahan dapat menyebabkan takikardi, takipnea,
dan hipotensi
Pendarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenarasi kartilago
artikularis disertai gejala-gejala artritis. Perdarahan retroperitoneal dan
intrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa.
Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknnya aktivitas dan beratnya
cedera. Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera.
Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien
hemofilia dan segala prosedur pembedahan yang diantisipasi
memerlukan penggantian faktor secara agresif sewaktu praoperasi dan
pasca operasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas. Perdarahan
ringan seperti pada awal perdarahan otot atau sendi, tingkat aktivitas
dapat cukup dipertahankan sebanyak 20% hingga 50% untuk beberapa
hari, sedangkan perdarahan berat seperti perdarahan intracranial atau

5
 pembedahan sebaiknya dicapai tingkat aktivitas 100% dan
dipertahankan minimal selama dua minggu (Price, 2005).

7. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi : adanya pendarahan akut maupun kronik, ada terlihatnya
bengkak, memar, membran mukosa dan kulit pucat, kelemahan,
stomatitis.
b. Palpasi: Terasa adanya benjolan, pada bagian tertentu yang disentuh
akan terasa sakit.Gejala dapat terlihat jika mengalami kecelakaan,
trauma yang mengakibatkan perdarahan.

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab. Darah
a. Hemofilia A :
1) Defisiensi faktor VIII.
2) PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang.
3) PT (Protrombin Time/waktu protombin) memanjang
4) TGT (Thromboplastin Generation Test/diferential APTT dengan
plasma) abnormal/memanjang
5) Jumlah trombosit dan waktu perdarahan normal
b. Hemofilia B :
1) Defisiensi faktor IX.
2) PTT (Partial Thromboplastin Time) amat memanjang.
3) PT (Prothrombin Time/waktu protombin) dan waktu perdarahan
normal.
4) TGT (Thromboplastin Generation Test/diferential APTT dengan
serum) abnormal/memanjang.
c. Hemofilia C
1) Defisiensi faktor XI.
2) PTT memanjang.
3) Perdarahan dan waktu protrombin normal.

6
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis yang lazim dilakukan pada klien ini adalah
sebagai berikut:
a. Pemberian konsentrat faktor VIII dan IX pada klien yang mengalami
perdarahan aktif atau sebagai upaya pencegahan sebelum pencabutan
gigi dan pembedahan.
b. Penggantian faktor VIII. Faktor VIII mungkin dari konsentrat
plasma beku yang didonasi dari ayah anak yang terkena atau
mungkin dihasilkan dari teknik antibodi monoklonal. Ekstrak plasma
faktor VIII dari donor multipel tidak lagi digunakan karena resiko
penyebaran infeksi virus seperti HIV, Hepatitis B, dan hepatitis C
(Corwin, 2009).
c. Pengobatan hemofilia menganjurkan pemberian infus profilaktik
yang dimulai pada usia 1 hingga 2 tahun pada anak-anak yang
mengalami defisiensi berat untuk mencegah penyakit sendi kronis.
d. Hindari pemberian aspirin atau suntikan secara IM. Aspirin adalah
obat antikoagulan selain itu pemberian obat melalui suntikan
memperbesar resiko perdarahan.
e. Perawatan terhadap pasien dengan hemofilia harus selalu waspada
jangan sampai pasien terjatuh/terbentur, atau bila selesai menyuntik
dan mengambil darah bekas jarum harus ditekan lebih lama. Jika
tidak segera berhenti dipasang pembalut penekan atau ditindih
dengan eskap. Jika terpaksa memasang kateter urine atau pipa
lambung harus hati-hati sekali. Perhatikan sesudah beberapa saat
apakah terlihat perdarahan (Ngastiyah; 2005).

Terapi Suportif yang Diberikan Pada Klien dengan Hemofilia

Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar faktor
antihemofilia yang kurang. Namun ada beberapa hal yang harus
diperhatikan:
a. Melakukan pencegahan baik menghindari luka atau benturan.

7
b. Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan
kadar aktivitas faktor pembekuan sekitar 30-50%.
c. Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan
tindakan pertama seperti rest, ice, compression, elevation (RICE)
pada lokasi perdarahan.
d. Kortikosteroid, pemberian kortikosteroid sangat membantu
untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang
terjadi setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian prednisone
0,5-1 mg/kg BB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya
gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang menggangu
aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien
hemofilia.
e. Analgetika, Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien
hemartrosis dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika
yang tidak mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari
pemakaian aspirin dan antikoagulan).

Terapi Pengganti Faktor pembekuan

a. Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk
menghindari kecacatan fisik (terutama sendi) sehingga pasien
hemofilia dapat melakukan aktivitas normal. Namun untuk
mencapai tujuan tersebut dibutuhkan faktor antihemofilia (AHF)
yang cukup banyak dengan biaya yang tinggi.
b. Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemofilia
dilakukan dengan memberikan F VIII atau F IX, baik
rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang
mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan tersebut.
Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka
atau pembengkakan membaik, serta khususnya selama
fisioterapi.

Health Education

8
 a. Orang tua pasien perlu dijelaskan bahawa anaknya menderita
penyakit darah sukar membeku, jika sampai terluka atau
terbentur/terjatuh dapat terjadi perdarahan di dalam tubuh. Oleh
karena itu orang tua diharapkan agar waspada terhadap
anaknnya.
b. Bila anak sudah sekolah sebaiknya gurunya juga diberitahu
bahawa anak itu menderita hemofilia. Bila perlu diberikan label
seperti gelang sehingga bila anak tersebut mengalami
perdarahan segera mendapat pertolongan.
c. Selama masa awal kehidupan, tempat tidur dan mainan harus
diberi bantalan, anak harus diamati seksama selama belajar
berjalan (Ngastiyah; 2005).

10. Diagnosis
Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran
klinik dan pemeriksaan laboratorium.
a. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan,
pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan
penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trombosit, uji
pembendungan, masa perdarahan, PT (protrombin time/masa
protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin
time/masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (trombin
time/masa trombin).
b. Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan PTT
sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji
pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT dalam batas normal.
Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi
salah satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan
pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem
pembekuan darah.

Diagnosis Banding Hemofilia

9
 Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan
faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT
(thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Namun
dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor.
Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII
dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia
B aktivitas F IX rendah.

Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu

dibedakan dari penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga
dapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand
disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand.
Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang,
karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di
samping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan menyebabkan
masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit terganggu.
Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium
menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau
memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu
akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah.
Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal,
kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal.

11. Komplikasi
Komplikasi terpenting yang timbul pada hemofilia A dan B diantaranya:
a. Pendarahan dengan menurunnya perfusi.
b. Dapat terjadi perdarahan intrakranium.
c. Timbulnya inhibitor.
Suatu inhibitor terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat
konsentrat faktor VIII dan faktor IX sebagai benda asing dan
menghancurkannya.
d. Kerusakan sendi

10
 Dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang terus berulang di
dalam dan sekitar rongga sendi.
e. Penyakit infeksi yang ditularkan oleh darah
Misalnya penyakit HIV, hepatitis B dan hepatitis C yang ditularkan
melalui konsentrat faktor pada waktu sebelumnya.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian Data Dasar
a. Tanyakan kepada keluarga mengenai riwayat keluarga dengan
kelainan perdarahan.
b. Tanyakan kepada keluarga tentang perdarahan yang tidak seperti
biasanya, manifestasi hemofilia meliputi perdarahan lambat dan
menetap setelah terpotong atau trauma kecil, perdarahan spontan dan
petekie tidak terjadi pada hemofilia. Penyakit didiagnosis awal pada
bayi baru lahir, bila perdarahan lama menetap terjadi setelah
sirkumsisi.
c. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan perdarahan selama periode
eksaserbasi:
1) Pembentukan hematoma (subkutan atau intramuskular).
2) Neuropati perifer karena kompresi saraf perifer dan hemoragi
intramuskular.
3) Hemoragi intracranial: sakit kepala, gangguan penglihatan,
perubahan pada tingkat kesadaran, peningkatan TD dan
penurunan frekuensi nadi, serta ketidaksamaan pupil.
4) Hematrosis/perdarahan pada sendi.
5) Hematuria.
6) Epitaksis.
7)
Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan
a. Aktivitas

11
 Gejala : kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas.
Tanda : kelemahan otot.
b. Sirkulasi
Gejala : palpitasi.
Tanda : kulit dan membran mukosa pucat, defisit saraf serebral/tanda
perdarahan serebral.
c. Eliminasi
Gejala : hematuria.
d. Integritas Ego
Gejala : perasaan tak ada harapan, tak berdaya.
Tanda : depresi menarik diri, ansietas.
e. Nutrisi
Gejala : anoreksia, penurunan BB.
f. Nyeri
Gejala : nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot.
Tanda : perilaku berhati-hati, gelisah, rewel.
g. Keamanan
Gejala : riwayat trauma ringan, perdarahan spontan
Tanda : hematoma
2. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
a. PK perdarahan.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
kerusakan muskulosekeletal ditandai dengan napas pendek dan
dispnea.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia ditandai dengan
melaporkan nyeri secara verbal gerakan untuk melindungi area yang
sakit.
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
keterbatasan ROM, keterbatasan motorik.

12
e. Kelelahan berhubungan dengan anemia ditandai dengan lelah,
kurang energi atau tidak mampu mempertahankan aktivitas fisik
sesuai tingkat biasanya, dan peningkatan kebutuhan istirahat.
f. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
transportasi oksigen ditandai dengan perubahan karakteristik kulit,
warna kulit pucat, dan kelemahan.
g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai
dengan gelisah, resah, pergerakan tidak bermakna (jalan menyeret).
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan
sumber informasi ditandi dengan mengungkapkan adanya masalah
dan perilaku berlebihan.

13
3. Rencana Tindakan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 PK Perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding
1. Untuk mengetahui tingkat
keperawatan selama 1x24 Precautions keparahan perdarahan pada
jam, 1. Kaji pasien untuk
klien sehingga dapat
diharapkan komplikasi menemukan bukti-
menentukan intervensi
perdarahan dapat bukti perdarahan
selanjutnya.
diminimalkan atau hemoragi
2. Banyak komponen darah
dengan kriteria hasil: 2. Pantau hasil lab b/d
yang menurun pada hasil
NOC Label: Blood perdarahan lab dapat membantu
Coagulation 3. Lindungi pasien
menentukan intervensi
1. Nilai Ht dan Hb berada terhadap cedera
selanjutnya.
dalam batas normal. dan terjatuh
3. Efek cedera terutama pada
2. Klien tidak mengalami 4. Siapkan pasien
cedera tajam umumnya
episode perdarahan. secara fisik dan
dapat mengakibatkan
3. Tanda-tanda vital berada psikologis untuk
perdarahan
dalam batas normal (TD: menjalani bentuk
4. Keadaan fisik dan
100-120 mmHg; Nadi: terapi lain jika
psikologis yang baik akan
60-100x/menit; RR : 14- diperlukan mendukung terapi yang
25x/menit; Suhu : 36 - 5. Kolaborasi diberikan pada klien
370C ± 0,5 C) pemberian sehingga mampu
transfusi faktor
memberikan hasil yang
VIII, IX sesuai
maksimal.
indikasi 5. Meningkatkan faktor
koagulasi sehingga
menurunkan perdarahan.
2 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah diberikan tindakan NIC Label: Airway 1. Perubahan seperti dispnea,
napas berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 Management penggunaan otot-otot bantu

14
kerusakan muskulosekeletal jam, 1. Kaji/awasi dapat mengindikasikan
ditandai dengan napas pendek diharapkan bersihan jalan frekuensi berlanjutnya keterlibatan /
dan dispnea. nafas pernapasan, pengaruh pernapasan yang
menjadi efektif dengan kedalaman, irama. membutukan upaya
kriteria Perhatikan laporan intervensi.
hasil : dispnea/atau 2. Memaksimalkan ekspansi
NOC Label: Respiratory penggunaan otot paru, menurunkan kerja
Status: Airway Patency bantu. pernapasan dan
1. RR dalam batas normal 2. Tempatkan pasien menurunkan resiko aspirasi.
(14-25 x/menit) pada posisi 3. Membantu meningkatkan
2. Napas tidak pendek nyaman, biasanya difusi gas dan ekspansi
3. Tidak adanya dispnea. dengan kepala jalan napas kecil,
ditempatkan pada memberikan pasien
posisi tinggi atau beberapa control terhadap
duduk tegak ke pernapasan.
depan. 4. Penurunan oksigen seluler,
3. Anjurkan/bantu menurunkan toleransi
dengan teknik aktivitas. Istirahat
napas dalam atau menurunkan kebutuhan
pernapasan bibir/ oksigen dan mencegah
pernapasan kelelahan serta dipsnea.
diafragmatik 5. Meningkatkan relaksasi,
abdomen bila penyimpanan energi dan
diindikasikan. menurunkan kebutuhan
4. Kaji respon oksigen.
pernapasan 6. Memaksimalkan
terhadap aktivitas. ketersediaan
Perhatikan keluhan untukkebutuhan sirkulasi.

15
 dispnea/lapar udara 7. Mengukur keadekuatan
dan peningkatan fungsi
kelelahan. pernapasan dan keefektifan
Jadwalkan periode terapi.
istirahat antara 8. Menurunkan
aktivitas. responfisiologis terhadap
5. Berikan nyeri/ansietas menurunkan
lingkungan yang kebutuhan oksigen dan
tenang. membatasi pengaruh
6. Berikan tambahan terhadap pernapasan
oksigen.
7. Awasi pemeriksaan
laboratorium,
misalnya GDA,
oksimetri.
8. Berikan analgesik
dan tranquilizer
sesuai indikasi
3 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan tindakan NIC Label: Pain 1. Informasi memberikan data
agen cedera kimia ditandai keperawatan selama 3x24 Management dasar untuk mengevaluasi
dengan melaporkan nyeri jam 1. Tentukan riwayat kebutuhan atau keefektifan
secara verbal gerakan diharapkan klien dapat nyeri, misalnya: intervensi. Catatan:
untuk melindungi area mengontrol nyerinya dengan lokasi nyeri, pengalaman nyeri adalah
yang sakit kriteria hasil : frekuensi, durasi individual yang
NOC Label: Pain Control dan intensitas digabungkan dengan baik
1. Melaporkan nyeri (skala 0-10) dan respon fisik dan emosional.
terkontrol tindakan 2. Memungkinkan pasien
2. Klien menunjukkan penghilangan yang untuk berpartisipasi secara

16
 perilaku penanganan digunakan. aktif dan meningkatkan rasa
nyeri. 2. Dorong kontrol.
3. Klien tampak rileks dan penggunaan 3. Saat perubahan penyakit
mampu tidur/istirahat keterampilan atau pengobatan terjadi,
dengan tepat. manajemen nyeri penilaian dosis dan
(misalnya: teknik pemberian akan diperlukan.
relaksasi, Catatan:
visualisasi, adiksi atau ketergantungan
bimbingan pada obat.
imajinasi), tertawa,
musik, dan
sentuhan
terapeutik.
3. Kelola pemberian
analgesik sesuai
indikasi.

4 Kelelahan berhubungan dengan
anemia ditandai dengan lelah,
kurang energi atau tidak
mampu mempertahankan
aktivitas fisik sesuai tingkat
biasanya, dan peningkatan
kebutuhan istirah.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam
diharapkan kelelahan pasien
dapat diatasi, dengan kriteria
hasil:
NOC Label: Activity
Tolerance
1. Pasien tidak merasa lelah
2. Pasien mampu
beraktivitas secara
NIC Label: Energy 1. Berbagai factor dapat
Management meningkatkan kelelahan,
1. Kaji pola tidur dan termasuk kurang tidur,
catat perubahan penyakit SSP, tekanan
dalam prose emosi dan efek samping
berpikir/perilaku. obat-obatan/kemoterapi
2. Rencanakan 2. Periode yang sering sangat
perawatan untuk dibutuhkan dalam
menyediakan fase memperbaiki/menghemat
istirahat. Atur energi. Perencanaan akan
aktivitas pada membuat pasien menjadi

17
 normal seperti biasanya waktu pasien aktif pada waktu dimana
3. Kebutuhan istirahat sangat berenergi. tingkat energy lebih tinggi,
normal Ikut sertakan sehingga dapat
pasien/orang memperbaiki
terdekat pada saat perasaan sehat dan kontrol
penyusunan diri.
rencana. 3. Rasa lemas dapat membuat
3. Bantu memenuhi AKS hampir tidak mungkin
kebutuhan bagi bagi pasien
perawatan pribadi, untuk menyelesaikannya.
pertahankan tempat Melindungi
tidur dalam posisi pasien dari cedera selama
rendah dan tempat melakukan
lalu lalang bebas 4. aktivitas. bagi pasien
dari perabotan; untuk menyelesaikannya.
bantu dengan Melindungi
ambulansi. pasien dari cedera selama
4. Pantau respon melakukan
psikologis terhadap 5. aktivitas. bagi pasien untuk
aktivitas, misalnya menyelesaikannya.
perubahan TD, , Melindungi pasien dari
frekuensi cedera selama melakukan
pernapasan atau bagi pasien untuk
jantung. menyelesaikannya.
5. Dorong masukan Melindungi pasien dari
nutrisi. cidera selam melakukan
6. Kolaborasi aktivitas.
pemberian O2 4. Toleransi bervariasi

18

5 Perfusi jaringan perifer tidak
efektif berhubungan dengan
kerusakan transportasi oksigen
ditandai dengan perubahan
karakteristik kulit, warna kulit
pucat, dan kelemahan.
tambahan sesuai tergantung pada status
petunjuk. proses penyakit, status
7. Rujuk pada terapi nutrisi keseimbangan
fisik/okupasi cairan, dan jumlah/tipe
penyakit di mana pasien
menjadi subjeknya.
5. Pemasukan/penggunaan
nutrisi adekuat sangat
penting bagi kebutuhan
energy untuk aktivitas.
6. Adanya anemia/hipoksemia
mengurangi persediaan O2
untuk ambilan seluler dan
menunjang kelelahan.
7. Latihan setiap hari
terprogram dan aktivitas
yang membantu pasien
mempertahankan/meningka
tkan kekuatan dan tonus
otot, meningkatkan rasa
sejahtera.
Setelah diberikan asuhan NIC Label: 1. Memberikan informasi
keperawatan selama 3x 24 Circulatory tentang derajat/keadekuatan
jam diharapkan perfusi Precautions perfusi jaringan dan
jaringan perifer adekuat 1. Awasi tanda-tanda membantu menentukan
dengan criteria hasil : vital, pengisian kebutuhan intervensi.
NOC Label: Circulation kapiler, wama 2. Vasokontriksi (ke organ
Status kulit, membran vital) menurunkan sirkulasi
19
 1. Tanda vital mukosa, dasar perifer. Kenyamanan
stabilMembran mukosa kuku. pasien/kebutuhan rasa
warna merah muda 2. Catat keluhan rasa hangat harus seimbang
2. Pengisian kapiler baik dingin, dengan kebutuhan untuk
3. Haluaran urin adekuat pertahankan suhu menghindari panas
4. Status mental normal lingkungan dan berlebihan pencetus
tubuh hangat sesuai vasodilatasi
indikasi. (penurunan perfusi organ).
3. Awasi pemeriksaan 3. Mengidentifikasi defisiensi
laboratorium dan kebutuhan
misalnya Hb/Ht pengobatan/respons
dan jumlah SDM terhadap terapi
dan GDA. 4. Meningkatkan jumlah sel
4. Kelola pemberian pembawa oksigen;
darah memperbaiki defisiensi
lengkap/packed, untuk menurunkan resiko
produk darah Pendarahan.
sesuai indikasi.
Awasi ketat untuk
komplikasi
transfusi.
6 Ansietas berhubungan Setelah diberikan tindakan NIC Label: Anxiety Mengetahui derajat kecemasan
dengan perubahan status keperawatan selama 3x24 Reduction klien
kesehatan ditandai dengan jam diharapkan klien tidak 1. Catat adanya, 2. Dapat mengurangi
gelisah, resah, pergerakan mengalami ansietas dengan kegelisahan, kecemasan klien
tidak bermakna (jalan kriteria hasil : menolak, dan/ atau 3. Berbagi informasi
menyeret). NOC Label: Anxiety Level menyangkal (afek membentuk
1. Klien mengatakan tak tepat atau dukungan/kenyamanan dan

20
 ansietasnya berkurang menolak mengikuti dapat
2. Klien mengatakan program medis) menghilangkan ketegangan
mampu mengontrol 2. Bina hubungan terhadap kekhawatiran yang
ansietas saling percaya tidak
3. Klien tidak terlihat 3. Dorong diekspresikanMemungkinkan
gelisah dan resah pasien/orang waktu untuk
4. idak adanya pergerakan terdekat untuk mengekspresikan perasan,
ridak bermakna (jalan mengkomunikasika menghilangkan cemas dan
tidak menyeret). n dengan prilaku
seseorang, berbagi adaptif
pertanyaan dan 5. Meningkatkan
masalah. relaksasi/istirahat
4. Berikan privasi dan menurunkan rasa cemas
untuk pasien dan
orang terdekat
5. Kelola pemberian
obat-obatan
anticemas/hipnotik
sesuai indikasi,
contoh: diazepam
(valium),
flurazepam
(dalmane),
lorazepam (ativan)
7 Kurang pengetahuan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Teaching: 1. Memberikan pengetahuan
berhubungan dengan tidak keperawatan selama 1x24 Disease Process dasar dimana pasien dapat
familiar dengan sumber jam diiharapkan pengetahuan 1. Kaji ulang proses membuat pilihan
informasi ditandai dengan mengenai penyakit penyakit dan berdasarkan informasi.

21
mengungkapkan adanya bertambah dengan kriteria
masalah dan perilaku hasil:
berlebihan NOC Label:
Communication Receptive
1. Pasien dan keluarga
pasien mengatakan
masalah terkait informasi
dapat diatasi
2. Pasien dan keluarga tidak
berperilaku berlebihan
22
Kebutuhan 2. Mencegah terjadinya
pengobatan. perdarahan.
2. Upaya pencegahan 3. Latihan penguatan tungkai
pendarahan. Pasien sangat perlu untuk
dan keluarga diberi rehabilitasi setelah
informasi hematrosis akut.
mengenai risiko 4. Aspirin merupakan
perdarahan dan antikoagulan yang dapat
usaha pengaman menyebabkan darah sulit
yang perlu. Mereka untuk membeku.
dianjurkan untuk
mengubah
lingkungan rumah
sedemikian rupa
sehingga dapat
mencegah trauma
fisik seperti dengan
memberi bantalan
pada sudut-sudut
meja. Rintangan
yang dapat
menyebabkan jatuh
harus dihilangkan.
Menggosik gigi
dengan sikat yang
lembut untuk
menjaga
kebersihan.
 Mengeluarkan
ingus dengan kuat,
mengejan, batuk
harus dihindarkan.
Bila perlu berikan
pencahar.
3. Anjurkan
melakukan
aktivitas fisik,
tetapi dengan
keamanan yang
baik. Olahraga
tanpa kontak
seperti berenang,
hiking, merupakan
aktivitas yang
dapat diterima,
sementara olahraga
dengan kontak
harus dihindari.
4. Anjurkan pasien
menghindari obat-
obatan yang
mengandung
aspirin.

23
4. Evaluasi
No. Dx Evaluasi
1. Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal.
2. Klien tidak mengalami episode perdarahan.
1 3. Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (TD: 100-120
mmHg; Nadi: 60-100x/menit; RR: 14-25 x/menit; Suhu : 36 -
370C ± 0,50C)
1. RR dalam batas normal (14-25 x/menit)
2 2. Napas tidak pendek.
3. Tidak adanya dispnea.
1. Melaporkan nyeri terkontrol
3 2. Klien menunjukkan perilaku penanganan nyeri.
3. Klien tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.
1. Pasien tidak merasa lelah
4 2. Pasien mampu beraktivitas secara normal seperti biasanya
3. Kebutuhan istirahat normal
1. Tanda vital stabil
2. Membran mukosa warna merah muda
5 3. Pengisian kapiler baik
4. Haluaran urin adekuat
5. Status mental normal
1. Klien mengatakan ansietasnya berkurang
2. Klien mengatakan mampu mengontrol ansietas
6 3. Klien tidak terlihat gelisah dan resah
4. Tidak adanya pergerakan ridak bermakna (jalan tidak
menyeret)
1. Pasien dan keluarga pasien mengatakan masalah terkait
7 informasi dapat diatasi.
2. Pasien dan keluarga tidak berperilaku berlebihan

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2008. Buku Saku Patofisiologi, Ed. 3. Jakarta: EGC.

Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing Interventions
Classifications

(NIC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier.

Doenges, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.3. Jakarta: EGC.

24
Dorland. 1994. Kamus Kedokteran Dorland. Ed.26. Jakarta: EGC.
Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
Hoffbrand, dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed4. Jakarta: EGC.
Juall, Lynda. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Carpenito – Moyet.
Jakarta: EGC.

Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Ed3. Jakarta: Media

Aesculapius.
Moorhed, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson. 2008.
Nursing.

Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier.

NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed4.
Jakarta: EGC.

Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta: EGC.

Suryo. 1986. Genetika Manusia. Yogyakarta: Gajah Mada University Press.

25