2021

Semester V

PROPOSAL
PRAKTIK MANAGEMEN KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN
 PROPOSAL PRAKTEK KLINIK
MANAGEMENT KEPERAWATAN
SEMESTER V 2021

A. Diskripsi Mata Kuliah

Praktik Klinik Manajemen Keperawatan merupakan mata kuliah dengan

beban 3 SKS yang bertujuan menghantarkan mahasiswa untuk mendapatkan
adaptasi profesi baik aspek pengetahuan, ketrampilan maupun attitude yang
berkaitan dengan penerapan konsep-konsep manajemen & kepemimpinan
dalam pelayanan keperawatan yang sesuai dengan keadaan saat ini. Praktik
Profesi Manajemen Keperawatan mencakup perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan dan pengendalian dengan menerapkan berbagai gaya kepimpinan
yang efektif. Selama praktik mahasiswa memprakarsai perubahan yang efektif
dan inovatif dalam asuhan keperawatan dan pelayanan keperawatan.
Pencapaian kompetensi dilakukan melalui pembelajaran klinik selama 2
minggu di tatanan peralayan kesehatan rumah sakit melalui metode
preceptorship mentorship, bed side teaching, ronde keperawatan dan
conference.

B. Tujuan Pembelajaran

1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan pengalaman klinik mata ajar ini, praktikan mampu
melakukan pengelolaan pasien di unit pelayanan keperawatan tertentu
sesuai dengan konsep dan langkah manajemen keperawatan.

2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan pengalaman belajar klinik, praktikan secara individu
dan kelompok mampu :
a. Melakukan kajian situasi unit pelayanan keperawatan tertentu sebagai
dasar untuk menyusun rencana pelayanan asuhan keperawatan.
b. Melakukan peran kepemimpinan dalam model pelayanan asuhan
keperawatan.
c. Mampu melakukan praktik manajemen asuhan keperawatan.
d. Mampu melakukan praktik manajemen keperawatan operasional
(melakukan peran tentang pre conference, post conference, delegasi,
operan jaga, supervisi dan pengarahan, kolaborasi, ronde keperawatan,
problem solving, discharge planning. Penerimaan pasien baru dan
mengatasi konflik di suatu unit).
e. Melakukan pendokumentasian manajerial keperawatan.

C. Capaian Pembelajaran
Capaian pembelajaran dari melaksanakan Praktik Managemen Keperawatan
diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melaksanakan Manajemen Asuhan Keperawatan
a. Kepemimpinan
1). Fungsi kepemimpinan

1
 2). Cara membuat hubungan keputusan motivasi kelancaran pekerjaan
3). Tipe pemimpin
a) Peran dan fungsi manajer keperawatan
b) Perencanaan dan pelayanan keperawatan
c) Supervise dan sarana pengawasan
d) Quality assurance dan metode evaluasi
4). Gaya kepemimpinan
a) Demokratik
b) Otokratik
c) Laissez-faire
5). Peran manajerial
a) Informational
b) Interpersonal
c) Decisional
b. Ketua tim
1) Peran : ketua tim
2) Fungsi :
(a). membuat perencanaan (berdasarkan tugas dan kewenangan
yang didelegasikan oleh kepala ruang).
(b). Membuat penugasan, supervisi, dan evaluasi.
(c). Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien.
(d). Mengembangkan kemampuan anggota.
(e). Menyelengggarakan konferensi.
3) Uraian tugas :
(a). Perencanaan
− Bersama kepala ruangan mengadakan serah terima tugas
setiap pergantian dinas.
− Melakukan pembagian tugas atas anggota kelompoknya.
− Menyusun rencana asuhan keperawatan : pengkajian, rencana
tindakan keperawatan dan kriteria evaluasi.
− Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan
keperawatan.
− Mengikuti visit dokter.
− Menilai hasil pekerjaan anggota kelompok dan mendiskusikan
masalah yang ada.
− Menciptakan kerjasama yang harmonis antar tim dan anggota
tim.
− Membuat laporan klien.
− Membuat ronde keperawatan bersama kepala ruang.
− Mengorientasikan klien baru.
(b). Pengorganisasian
− Merumuskan tujuan dari pengorganisasian tim keperawatan.
− Melakukan pembagian tugas bersama kepala ruang sesuai
dengan perencanaan terhadap klien yang menjadi tanggung
jawabnya.
− Pembagian kerja sesuai tingkat ketergantungan klien.
− Mengordinir pekerjaan yang harus dilakukan bersama anggota
tim kesehatan lain.

2
 − Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim.
− Mendelegasikan pelaksanaan proses asuhan keperawatan
kepada anggota tim dan penggunaan sumber daya.
− Membuat rincian tugas anggota tim meliputi pemberian asuhan
keperawatan, kerjasama anggota dan antar tim.
(c). Pengarahan
− Memberikan pengarahan tentang tugas setiap anggota tim.
− Memberi petunjuk kepada anggota tim dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
− Memberi teguran, pengarahan kepada tim yang melalaikan
tugasnya atau membuat kesalahan.
− Memberi pujian kepada anggota tim yang melaksanakan
tugasnya dengan baik, tepat waktu berdasarkan prinsip,
rasional dan sesuai kebutuhan klien.
(d).Pengawasan
− Melalui komunikasi : mengawasi dan berkomunikasi langsung
dengan perawat pelaksana dalam memberikan asuhan
keperawatan.
− Melalui supervisi :melihat/mengawasi proses asuhan
keperawatan yang dilaksanakan oleh anggota tim dan melihat
catatan yang dibuat selama proses keperawatan serta
mendengar laporan secara lisan tentang tugas yang dilakukan.
− Mengevaluasi :
o Kegiatan dan laporan dari anggota tim bersama kepala
ruang.
o Penampilan kerja perawat pelaksana dan proses asuhan
keperawatan yang dilaksanakan oleh anggota tim.
o Peningkatan kemampuan analisa psikomotor dan sikap.
o Pencatatan segera dilakukan.

D. Target Ketrampilan
1. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien dan menyusun buku laporan
operan jaga
2. Mengidentifikasi pelaksanaan discharge planning
3. Mengidentifikasi pelaksanaan ronde keperawatan
4. Menigidentifikasi pelaksanaan orientasi pasien baru
5. Mengidentifikasi pelaksanaan operan jaga
6. Menigidentifikasi pelaksanaan pre conference
7. Menigidentifikasi pelaksanaan post conference
8. Menigidentifikasi pelaksanaan supervise
9. Berperan sebagai :
a. Ka tim
b. Pelaksana (Perawat Associated)
c. Perawat Primer
10. Mengidentifikasi kebutuhan jumlah tenaga perawat
11. Mengidentifikasi metode asuhan keperawatan yang diterapkan di ruangan

3
E. Tata Tertib Praktik
1. Kehadiran mahasiswa 100%
2. Menggunakan APD sesuai standart di rumah sakit
3. Mahasisa wajib hadir dalam praktik 15 menit sebelum shift dimulai
4. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh
masing masing mata kuliah yang sedang dijalani pada Praktik Profesi Ners
Manajemen Keperawatan sesuai dengan perencanaan pada buku panduan.
5. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh
pendidikan
6. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditentukan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pemimbing dari institusi pendidikan.
7. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan
klien
8. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin
pembimbing pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir

F. Strategi Pembelajaran

1 Peserta praktik klinik dibagi kelompok kelompok sesuai tempat praktik.

2 Peserta praktik Klinik akan melakukan praktik sesuai dengan jadual selama
2 (Dua) minggu.
3 Pengaturan jadwal dinas praktik mahasiswa diatur oleh lahan klinik atau
institusi pendidikan.
4 Peserta praktik klinik mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pembelajaran
klinik
5 Peserta Praktik Klinik mencapai kompetensi secara optimal dan dijustifikasi /
ditandatangani oleh pembimbing klinik.
6 Peserta Praktik Klinik mengikuti evaluasi klinik sesuai ketentuan.

G. Tempat Praktik
Praktik Managemen Keperawatan dilaksanakan di RSOP Prof. Dr R. Soeharso
Surakarta.

H. Waktu
Praktek Klinik Manajemen Keperawatan ini dilaksanakan selama 2 (Dua)
minggu mulai tanggal 15 -27 November 2021

I. Penugasan
1. Penugasan Individu
a. Setiap Praktikan berperan sebagai Ketua Tim/Perawat Primer
b. Praktikan yang berperan sebagai Ketua Tim/PP harus membuat laporan
secara lengkap pada hari tersebut :
1) Rencana harian Ketua Tim/Perawat Primer
2) Laporan implementasi harian Ketua Tim/Perawat Primer
3) Menyusun evaluasi diri
4) Membuat Laporan logbook

4
 c. Menyusun pre planning sebelum melakukan ujian role play dan
menyusun laporan kegiatan tentang :
1) Penerimaan pasien baru
2) Discharge planning
3) Operan jaga
4) Supervisi
5) Ronde keperawatan
6) Kolaborasi, visit dokter
7) Pre dan post conference
d. Melaksanakan ujian role play.
e. Mencapai target ketrampilan
2. Penugasan Kelompok
a. Membuat laporan dokumentasi manajerial keperawatan di ruangan
tentang operan
b. Menyajikan managemen asuhan keperawatan yang dikelola. (seminar).

J. Penulisan Tugas / Laporan

1. Laporan diketik dengan karakter huruf Time New Roman, ukuran font 12
dengan 1,5 spasi dan menggunakan kertas ukuran A4.
2. Laporan dijilid menggunakan sampul berwarna hijau.

K. Pengumpulan Tugas / Laporan

1. Laporan dikumpulkan ke Pembimbing Klinik sesuai kesepakatan.

2. Laporan, Kontrak Belajar, Pencapaian Ketrampilan dan Kartu Kendali Nilai
dikumpulkan ke Clinical Teacher maksimal 1 (satu) minggu setelah selesai
Praktik
3. Laporan, Kontrak Belajar, Pencapaian Ketrampilan dan Kartu Kendali harus
ditandatangani oleh CI dan CT.
4. Keterlambatan pengumpulan, dikenakan ketentuan sebagai berikut :
a. Keterlambatan 1 (satu) s/d 3 (tiga) hari dikurangi penilaian 1 – 3 poin.
b. Keterlambatan lebih dari 3 (tiga) hari s/d 1 (satu) minggu dikurangi nilai 5
point.
c. Keterlambatan lebih dari 1 (satu) minggu, tidak diberikan nilai.

L. Pembimbing

Pembimbing Praktek Klinik Keperawatan terdiri atas :

1. Pembimbing klinik adalah CI atau kepala ruang yang ditunjuk pimpinan
tempat praktek sebagai pembimbing klinik / Clinical Instructor
2. Clinical Teacher adalah dosen mata kuliah.

M. Kehadiran

1. Kehadiran pada praktek klinik 100 %iran.

2. Peserta praktik wajib menandatangani presensi kehadiran
3. Peserta Praktek Klinik wajib mengikuti kegiatan praktek klinik keperawatan
dengan kehadiran 100%. Apabila berhalangan wajib lapor pada pembimbing
klinik / kepala ruang dan pembimbing akademik.

5
 4. Peserta Praktek Klinik yang berhalangan dinas wajib mengganti dinas pada
waktu lain sesuai ketentuan/kesepakatan dengan pembimbing klinik atau
kepala ruang, dengan ketentuan :
a. Apabila berhalangan dinas karena sakit (dengan surat ijin dokter) atau
keperluan tertentu (dengan surat ijin tertulis), maka wajib mengganti
sejumlah hari tidak masuk dinas.
b. Apabila tidak masuk dinas tanpa pemberitahuan/ijin, maka wajib
mengganti 2 (dua) kali dari jumlah hari tidak masuk.
c. Peserta praktek klinik yang tidak mengganti dinas sesuai tersebut di
atas, maka dinyatakan TIDAK LULUS dalam periode praktek ini.

N. Evaluasi

1. Evaluasi dilaksanakan di tempat praktik.

2. Evaluasi dilaksanakan secara bersama-sama antara CI dan CT.
3. Bobot penilaian Praktik klinik diuraikan sebagai berikut :
a. Rencana harian Ketua Tim/Perawat Pelaksana 20 %
b. Laporan implementasi harian Ketua Tim/ Perawat Primer 20%
c. Laporan evaluasi diri 15 %
d. Melaksanakan ujian role play 20%
e. Laporan hasil pengkajian dan analisa ruangan, plan of action,
implementasi dan evaluasi 15%
f. Melakukan Seminar 10%
4. Prasyarat Kelulusan
a. Kehadiran 100 %
b. Semua komponen nilai (nomor 3 huruf a – f) harus ada
c. Nilai Attitude/Sikap minimal B (baik)
d. Pencapaian target ketrampilan minimal 80 %
e. Membuat dokumen kontrak belajar
5. Kriteria lulus
Nilai batas sama dengan atau lebih dari ( 75 )
Surakarta, 4 Agustus 2021

Mengetahui Disiapkan,
Ka. Prodi Sarjana Terapan Koordinator Praktek Klinik
Keperawatan Prodi Sarjana Terapan Keperawatan

Siti Lestari,MN. Tri Sunaryo, S.Kp., Ns., M.Kep.

NIP. 19680507 199003 2 001 NIP. 19720429 199803 1 005
Disahkan,

6
 Lampiran 1

TARGET KETRAMPILAN

Tanda
NO Kompetensi
Tangan CI
1 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien dan menyusun
buku laporan operan jaga
2 Mengidentifikasi pelaksanaan discharge planning
3 Mengidentifikasi pelaksanaan ronde keperawatan
4 Menigidentifikasi pelaksanaan orientasi pasien baru
5 Mengidentifikasi pelaksanaan operan jaga
6 Menigidentifikasi pelaksanaan pre conference
7 Menigidentifikasi pelaksanaan post conference
8 Menigidentifikasi pelaksanaan supervise
9 Berperan sebagai Ka tim
10 Berperan sebagai Pelaksana (Perawat Associated)
11 Berperan sebagai Perawat Primer
12 Mengidentifikasi kebutuhan jumlah tenaga perawat
13 Mengidentifikasi metode asuhan keperawatan yang diterapkan
di ruangan

1
 Lampiran 2

RENCANA HARIAN KETUA TIM

Hari/tanggal : ……………………………………………..

No. RENCANA KEGIATAN

LAPORAN IMPLEMENTASI HARIAN KETUA TIM

Hari/tanggal : …………………………………………………………

NO. WAKTU IMPLEMENTASI KETERANGAN

2
 Lampiran 3

FORMAT PRE PLANNING

Kegiatan : …………………………………………….

Sasaran/target : …………………………………………….

Waktu : …………………………………………….

Tempat : …………………………………………….

Hari/tanggal : …………………………………………….

A. Latar belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Setting tempat
D. Kegiatan
No. Kegiatan Waktu Media

E. Metode
F. Media
G. Rencana evaluasi kegiatan
1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
H. Lampiran materi
I. Daftar pustaka

3
 Lampiran 4

CEKLIST OPERAN JAGA

No Kegiatan Ya Tidak
Semua perawat yang akan melakukan operan siap di
1.
nurse station
Kepala Ruangan/Katim membuka kegiatan dengan
2.
salam
3. Katim yang mengoperkan menyampaikan
Jumlah pasien dan tingkat ketergantungan pasien
Identitas klien dan diagnose medis
Kondisi/keadaan klien secara umum
Diagnosa keperawatan aktual
Tindakan keperawataan yang sudah dan belum
dilakukan
Intervensi kolaboratif dan dependen
Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan
(persiapan operasi, pemeriksaan penunjang dll)
Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan
4.
yang sudah disampaikan
Kepala Ruangan/Katim memimpin ronde ke kamar
5.
klien
6. Katim memberi salam kepada klien
7. Katim menanyakan keluhan klien untuk klarifikasi
Katimmenginformasikan kepada klien nama perawat
8.
shift dinas berikutnya
9. Semua perawat kembali ke nurse station
10. Kepala Ruangan/Katim merangkum informasi operan
Kepala Ruangan/Katim memberikan saran tindak
11.
lanjut
12. Kepala Ruangan/Katim memimpin doa bersama
Kepala Ruangan/Katim menutup kegiatan dengan
13.
salam
14. Semua perawat bersalaman

4
 Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

KELOMPOK : ............................................

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
YA TIDAK
A MAKALAH (40 %)
1 Konsul Pembimbing Minimal 1 Kali 5
Pengumpulan Makalah 2 Hari Sebelum
2 5
Presentasi
Daftar Pustaka minimal 5 Sumber Yang
3 5
Relevan
4 Penulisan sesuai Pedoman EYD 5
5 Isi Laporan Pendahuluan
Kelengkapan Konsep Dasar 8
Pengkajian 8
Perumusan Diagnosa Keperawatan 8
Perencanaan 8
Evaluasi 8
6 Isi Laporan Kasus Kelolaan
Kelengkapan Konsep Dasar 8
Pengkajian 8
Perumusan Diagnosa Keperawatan 8
Perencanaan 8
Evaluasi 8
B PRESENTASI (60 %)
1 Penyajian Hasil Laporan
Menguasai Materi 6
Materi Jelas 6
Penyajian Tepat Waktu 6
Sikap Penyaji Baik 6
Penggunaan Media Tepat 6
2 Diskusi / Tanya Jawab
Kelompok Menguasai Materi 10
Kemampuan Berargumentasi 20
Kemampuan Menjawab Pertanyaan 20
Keaktivan Anggota Kelompok 10
Hasil Diskusi Dapat Diterima Audien 10
Jumlah 100

..................................., ...............................

Penilai

...........................................

5
 Lampiran 6

FORMAT DOKUMENTASI OPERAN JAGA

Nama pasien : Kamar :

Umur : Dx Medis :
Tanggal :
Operan
Asuhan Keperawatan
Shift Pagi Shift Siang Shift Malam
Masalah Keperawatan
Data fokus (subyektif dan
obyektif)
Intervensi yang sudah dilakukan
Intervensi yang belum dilakukan
Hal-hal yang oerlu diperhatikan
(lab, obat, advis dokter)

Jumlah pasien : Jumlah pasien : Jumlah pasien :

Self care : Self care : Self care :
Intermediate care : Intermediate care : Intermediate care :
Total care : Total care : Total care :

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

PP pagi : PP pagi : PP pagi :
PP sore : PP sore : PP sore :
Karu : Karu : Karu :

6
 Lampiran 7

FORMAT CEKLIST PRE CONFERENCE

No. Kegiatan Ya Tidak

1. PP/Katim membuka acara
2. PP membagi tugas kepada PA sesuai kemampuan yang
dimiliki dengan memperhatikan keseimbangan kerja
3. PA mencatat klien yang menjadi tanggung jawabnya
4. PP menjekaskan masalah keperawatan dan rencana
keperawatan pasien kepada masing-masing PA
5. PA mencatat tindakan keperawatan pada klien yang menjadi
tanggung jawabnya
6. PA menanyakan hal-hal yang kurang jelas terkait pembagian
tugas dari PP
7. PP mendiskusikan cara dan strategi pelaksanaan asuhan
pasien (tindakan)
8. PP/Katim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait
dengan asuhan yang diberikan saat itu
9. PP/Katim memberikan reinfircement
10. PP/Katim menutup acara

7
 Lampiran 8

FORMAT CEKLIST POST CONFERENCE

No. Kegiatan Ya Tidak

1 PP/Katim membuka acara
2 PP/Katim menanyakan hasil asuhan keperawatan masing-
masing klien
3 PA menyampaikan hasil asuhan keperawatan yang telah
dilakukan selama satu shift
4 PP/Katim menanyakan kendala asuhan keperawatan yang
telah diberikan
5 PA menyampaikan kendala asuhan keperawatan yang sudah
diberikan
6 PP/Katim menanyakan tindak lanjut asuhan keperawatan
yang telah diberikan
7 PA menyampaikan tindak lanjut asuhan keperawatan yang
telah diberikan
8 PP/Katim menutup acara

8
 Lampiran 9

FORMAT PERSIAPAN PRE CONFERENCE PERAWAT PRIMER

NAMA PP : ....................................................

RUANG : ....................................................

Tingkat Kamar/Bed
Ket
ketergantungan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minimal care
Partial care
Total care
Total pasien M : ................ P : .................. T : ....................
Kebutuhan M : 0.17 x ..... =
perawat P : 0.27 x ..... =
T : 0.36 x ......=

Total =
Perawat Assosiet Nama : ..................... Tanggung Jawab Bed No : .........
(PA) 1
Jam Pasien/Bed Kegiatan
Hal-hal penting
dalam shift

Perawat Assosiet Nama : ..................... Tanggung Jawab Bed No :

(PA) 2 ..............
Jam Pasien/Bed Kegiatan
Hal-hal penting
dalam shift

Perawat Assosiet Nama : ..................... Tanggung Jawab Bed No :

(PA) 3 ..............
Jam Pasien/Bed Kegiatan
Hal-hal penting
dalam shift

...................., ........................................

Perawat Primer

9
 Lampiran 10

FORMAT CEKLIST VISIT DOKTER

No. Kegiatan Ya Tidak

1 PP/Katim menyiapkan data-data yang diperlukan
2 PP/Katim memberikan informasi tentang kemajuan dan
masalah klien, tindakan yang dilakukan dan hasilnya
kepada dokter
3 PP/Katim mendampingi dokter saat melakukan
pemeriksaan dan meminta dokter memberikan masukan
terhadap hasil pemeriksaan
4 PP/Katim mendiskusikan rencana tindak lanjut untuk klien
5 PP/Katim mencatat hasil kolaborasi/instruksi dokter ke
catatan keperawatan

10
 Lampiran 11

FORMAT CEKLIST KOLABORASI

No. Kegiatan Ya Tidak

1 Dokter-Perawat Primer telah siap
2 Mengucapkan salam, saling menyapa
3 Saling menghargai dan kerjasama
4 Menentukan/menyeleksi bersama klien yang akan
didiskusikan
5 Dokter meminta informasi tentang pasien
6 Perawat memberikan informasi tentang kondisi pasien
7 Dokter meminta pendapat tentang penyelesaian masalah
pasien
8 Perawat memberi ususlan terkait penyelesaian masalah
pasien
9 Saling memberi penghargaan terkait topik penyelesaian
masalah pasien
10 Kepala ruang/Katim memimpin ronde ke kamar pasien
11 Katim memberi salam kepada pasien
12 Katim menanyakan keluhan kepada pasien untuk klarifikasi
13 Membuat keputusan bersama
14 Dokter-perawat primer saling memberikan pendidikan
kepada pasien
15 Saling memberikan dukungan/persetujuan
16 Berpamitan kepada pasien dan mengucapkan salam
17 Mendokumentasikan hasil kolaborasi
18 Menutup kolaborasi dan mengucap salam

11
Lampiran 12

FORMAT CEKLIST KOLABORASI VIA TELEPON MENGGUNAKAN SBAR

No. Kegiatan Ya Tidak

SITUATION
1 Ucapkan salam
2 Sebutkan nama perawat dan unit/ruangan
3 Sebutkan nama pasien dan nomor ruangan
4 Menjelaskan kondisi klien saat ini
BACKGROUND
5 Sebutkan diagnosa medis pasien
6 Sebutkan riwayat medis pasien
7 Penjelasan singkat dari pengobatan sampai saat ini
ASSESSMENT
8 Sebutkan vital sign TD, N, S, P
Jelaskan apakah ada perubahan hasil pengkajian seperti :
status mental, status pernapasan, warna kulit, perubahan
9 neurologis, irama jantung, nyeri, drainase luka
muskuloskeletal (kelemahan, deformitas), gangguan
pencernaan (mual, muntah, diare).
10 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
RECOMENDATION
Menanyakan apa yang harus dilakukan, seperti
11 memindahkan pasien ke ICU, apakah perlu melihat kondisi
pasien langsung.
Menanyakan apakah ada pemeriksaan yang dibutuhkan
12
seperti EKG, BNP, USG, dll.
13 Menanyakan kepada dokter apakah ada terapi tambahan
14 Mengucapkan salam

12
 Lampiran 13

FORMAT CEKLIST RONDE KEPERAWATAN

No. Kegiatan Ya Tidak

1 Menentukan klien minimal 1 hari sebelumnya
2 Melakukan informed consent
RUANG DISKUSI
3 Tim kesehatan hadir di ruang diskusi
Karu membuka kegiatan ronde keperawatan dan
4 mempersilahkan kepada PP untuk mempresentasikan
kasus klien
5 PP mengucapkan salam
6 PP memperkenalkan diri kepada tim (tenaga kesehatan)
7 PP menjelaskan identitas klien
8 PP menjelaskan masalah keperawatan klien
PP menjelaskan tindakan dan evaluasi yang telah
9
dilakukan
RUANGAN KLIEN
PP memperkenalkan tim (tenaga kesehatan) kepada klien
10
dan keluarga
11 PP melibatkan klien saat melakukan ronde keperawatan
RUANG DISKUSI
12 PP menentukan prioritas masalah yang perlu didiskusikan
13 Tim mendiskusikan masalah yang diangkat
PP/CCM/Karu memberikan justifikasi terhadap intervensi
14
yang akan dilakukan
Menetapkan tindakan keperawatan dari masalah
15
keperawatan yang menjadi prioritas
16 Menyimpulkan hasil ronde keperawatan
17 Menutup ronde keperawatan
18 Mengucapkan salam
19 Mendokumentasikan hasil ronde keperawatan

13
 Lampiran 14

FORMAT CEKLIST PENERIMAAN PASIEN BARU

No. Kegiatan Ya Tidak

Menyiapkan kelengkapan administrasi (form penerimaan
1 pasien baru, lembar tata tertib, format pengkajian, informed
consent, centralisasi obat)
2 Menyiapkan fungsi kamar sesuai pesanan
3 Menyiapkan nursing kit
Karu, PP yang diberi delegasi dan PA menyambut
4
kedatangan pasien
5 Perawat memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
Perawat mengantarkan pasien ke tempat tidur yang telah
6
ditetapkan
7 Memindahkan pasien dari kursi roda/branchard
8 Mengatur posisi pasien dan peralatan pasien, infus dll
Mengecek kelengkapan administrasi dari perawat
9
pengantar
10 Memperkenalkan pasien baru kepada pasien sekamar
11 Mengkaji keadaan umum pasien
12 Melengkapi/mengkaji pasien
Menginventarisasi barang-barang yang dibawa pasien dan
13 menyimpan di almari pasien, barang yang tidak diperlukan
dibawa pulang keluarga pasien
Melakukan orientasi ruangan (peralatan yang bisa
14 digunakan), perawatan (perawat yang bertanggungjawab,
sentralisasi obat), medis (dokter, jadwal visit), tata tertib
Perawat menanyakan kejelasan informasi yang telah
15
disampaikan
Apabila sudah jelas, perawat meminta tanda tangan
16 persetujuan sentralisasi obat dan form penerimaan pasien
baru
17 Perawat berpamitan dan mengucapkan salam

14
 Lampiran 16

FORMAT CEKLIST DISCHARGE PLANNING

No. Kegiatan Ya Tidak

1 PP mengidentifikasi pasien yang direncanakan untuk
pulang
2 PP menyiapkan lembar discharge planning dan
kelengkapan yang lain (obat, hasil rontgen, dll)
3 Mengucapkan salam
4 PP melakukan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga
5 PP dibantu PA melakukan pemeriksaan fisik sesuai kondisi
pasien
6 PP memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan
pasien dan keluarga untuk perawatan di rumah tentang :
aturan diet, obat yang harus diminum di rumah, aktivitas,
yang harus dibawa pulang, rencana kontrol, yang perlu
dibawa saat kontrol, prosedur kontrol, jadwal pesan khusus
(bila ada)
7 PP memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk mencoba mendemonstrasikan penkes yang telah
diajarkan
8 PP memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya bila belum paham
9 PP mengajak pasien dan keluarga berdo’a atas
diberikannya kesembuhan
10 PA mengantar pasien sampai lobi RS
11 Mengucapkan salam

15
 Lampiran 16

KONTRAK BELAJAR
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Mata Kuliah : ..............................................................

Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Tempat Praktek : .............................................. Ruang
.......................................
Tanggal : ..............................................................

Tanda
Tanggal / Waktu
No Kasus Unjuk Kerja Tangan Ket
Jam Realisasi
(C I/ Dosen)

16
 Lampiran 17

PERNYATAAN TELAH MENGGANTI DINAS PRKTIK KLINIK

MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES SURAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ..................................................................
Semester : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................

Menyatakan telah mengganti dinas praktek klinik di ruang ..........................................

Rumah Sakit ............................................................. Selama ............................ hari,
tanggal .......................................s.d .........................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Surakarta, .......................................

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Ruang / CI

.......................................... ....................................................
Mahasiswa

17
 Lampiran 18

JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

Nama Dosen : Mata Kuliah :

Tingkat / : Rumah :
Semester Sakit
Kelas : Ruang ;

HARI / NAMA TANDA TANGAN

NO KEGIATAN BIMBINGAN
TANGGAL MAHASISWA MHSW PEMB.

Surakarta, _____________________

Ka. Prodi D-IV Keperawatan

Siti Lestari,MN.
NIP. 19680507 199003 2 001

18
 Lampiran 19

PRESENSI BIMBINGAN DOSEN

PRAKTEK KLINIK

NAMA : ………………………………………………………………
TINGKAT/SEMESTER : ………………………………………………………………
MATA KULIAH : ……………………………………………………………...
TEMPAT PRAKTEK : ………………………………………………………………

HARI & TANDA TANGAN

RUANG MATERI BIMBINGAN
TANGGAL MHS DOSEN

19
 KARTU KENDALI NILAI
PRAKTEK KLINIK MANAGEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………… TINGKAT / SEMESTER : ……………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………… TEMPAT PRAKTEK : ……………………………………………………………

NILAI KOGNITIF & PSIKOMOTOR (Rentang Nilai 0 - 100, Batas Lulus 75)
TANGGAL NAMA PEMBIMBING TTD PEMBIMBING NILAI
JENIS TUGAS BOBOT JUDUL / TOPIK
DIKUMPUL DIKOREKSI AKDM KLINIK AKDM KLINIK AKDM KLINIK

Rencana Harian 20%

Laporan Implementasi Harian 20%

Laporan Evaluasi Diri 15%

Ujian Role Play 20%

Laporan Komprehensif 15%

Seminar Kasus 10%

NILAI ATTITUDE (A = Amat Baik, B = Baik, C = Cukup, Syarat Lulus Minimal B)
Sikap, Disiplin & Tanggung Jawab
PRASYARAT LAIN (Diisi Clinical Teacher )
Tercapai * * Coret yang tidak perlu
Pencapaian Target Ketrampilan
Tidak Tercapai*
Ada* * Coret yang tidak perlu
Laporan Kontrak Belajar
Tidak Ada*

Surakarta, ___________________
Koordinator Praktek Klinik Keperawatan Koordinator MK. PKK. Management Keperawatan
Prodi Sarjana Terapan

Tri Sunaryo, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIP. 19720429 199803 1 005