Perihal : Permohonan Cuti

Kepada
Yth. Camat Pulau-Pulau Babar
Di-
Tepa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : FLORA I. KIRYOMA
2. NIP. : 19760107 201001 2 007
3. Pangkat/Gol Ruang Terakhir : PENGATUR MUDA Tk. I/IIb
4. Unit Kerja : UPT BAPENDA Kec. PP. Babar

Dengan ini mengajukan permohonan, agar kepada saya diberikan cuti besar menurut
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat .................. Dari Rumah Sakit
Demikian surat permohonan ini. Atas kesediaan bapak saya ucapkan terima kasih,

Tepa, 06 Agustus 2020September

2015
Hormat Saya,

FLORA I. KIRYOMA