FORMULIR BIODATA PESERTA . UJIAN DINAS DAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT / stonon disi dengan menaqunaken hur book den kaotal + NAMA (SESUAI DENGAN SK PANGKAT TERAKHIR) AIR AIM 1 I 2 NIP Teele aoe 42 Telos 3. TANGGAL LAHIR Go - la -L ZI A 4 GOURUANG ow 5. PEJABAT PENANDATANGAN Sk PANGKAT TERAKHIR [D[2[S|- Mio thld wt RD INE Tel I [ 6 NOMOR SK PANGKAT TERAKHIR: (PTeley Tek GT f2i/7tt 2 Jott 18 C L 7. TANGGAL PENETAPAN SK PANGKAT TERAKHIR 2 TMT SK PANGKAT TERAKHIR Zz 9, JABATAN TERAKHIR 10. ESELON 11. UNIT KERJAIINSTANS! 12. PROVINSVKABUPATEN/KOTA : CHO sTeluIMTAliel TT TT 1 13. NOMOR HP. (STZITIEISTSTITSIBIITO) 14 KHUSUS DIIS! OLEH PESERTA UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT 1. TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR Sa +b. NOMOR WAZAH Gl 2jolr Tzfolt [3fojofojolsiit TT l {1} A ¢ TAHUN LULUS 21ol 119) So surusan MAI Als eee T fe. FAKULTAS olwfoTM f UNIVERSITAS elefo [te Tatu] [r[t{wjete ti f cimtol Telkfolwfolaty Ct Demikian Gala prbadi saya sebagai peserta ujan dinas atau pesesta ujian penyesuaian kenalkan pangkat dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkan Mengetsmul, LhoKseummnedte, .0(-9030 [ cepaa pacartomnan CES COAT AN * Peserta : leorr ULolese UMW en Ae ae : rt ULE EAR SEBEYA TAM MUAdit MY 19 740Bls eC C212 100F + APPRIOA TANI