FORM DOKUMENTASI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

I. Pengkajian

A. Biodata

 Nama : Tn”A”
 Umur : 22
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Stataus marieral : belum menikah
 Agama : islam
 Pendidikan : sma
 Suku bangasa : sunda
 Alamat : kp. Guradog ds citorek timur kec. Cibeber kab.lebak
 Tgl.pengkajian : 7 agustus 2021
 Hub. Dengan klien:

B.keluhan utama

Paisen mengeluh diare

C. Riwayat kesehatan sekarang

Saat pengkajian Pasien mengatakan sakit saat bab dan paisen mengatakan badan terasa hangat

Pasien mengatakan makan sembarangan sehingga terjadi mencret dan bab 4x 1hari

D. Riwayat kesehatan masalalu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami demam dan pergi ke klinik untuk di
periksa dan pasien mengatakan pernah di rawat selama 3 hari di klinik

E. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan terdapat penyakit keurunan asma yang terdapat dari orang tua lakilakinya

F. Pemeriksaan fisik

1. Tanda-tanda vital

a. Kesadaran

 Kualitatif : compos mentis

 Kuantitatif : menggunakan GCS

R. Motorik : 6(mengikuti perintah dengan mudah )

R. Bicara : 3 ( orientasi orang, tempat dan waktu )
R. Mata : 4 ( membuka mata dengan spontan)
Jumlah = 15
Kesimpulanya: klien sadar penuh dan dapat menjawab semua pertanyan tentang keadaan
sekarang (15). Flapping tremor
Tidak terdapat gerkanan ter sendak-sendak saat di lakukan dorsaplexsi.

b.Tekanan Darah : 90/ 70 mmhg

MAP

90+(2x70)

=77 mmhg

Kesimpulannya : pasien terlihat lemas

c. Nadi :110 x/ menit

d. Suhu : 38°C

e. RR : 35 x / menit

2). Antrometri

BB = 50 kg

TB = 170 cm

IMT = 53

(1,70)²

= 18,33

IMT =18,33 ( terdapat BB menurun dan kekurangan asupan gizi dan protein )

3).PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem pernafasaan

Bentuk hidung simetris, terdapat sekret pada hidung , tidak terdapat peradangan pada hidung
,warna mukosa hidung sama dengan kulit, terdapat banyak bulu hidung, bentuk dada simetr.
Tidak terdapat massa dan lesi vokal fremitus jelas di seluruh lapang paru.Suara perkusi terdengar
sonor. Bunyi nafas vesikuler. RR :35 x/ menit

B. Sistem kardiovaskuler dan limfe

Mukosa bibir kering, tidak terdapat dubbling finger, tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening, Ictur cordis terlihat di ICS 5, tidak terdapat odema.
Ictur cordis teraba di ICS 5 midclavircularis sinistra, lupilari rafill time < 3 detik.
Suara terdengar peka, batas jantung atas Ics 5 sinistra, batas jantung bawah 5
sinistra.

Bunyi, jantung 1 terdengar “ lup” di katup mitral di ics 5 line midclavicularis sinistra,
dan bunyi jantung 2 terdengar” dup” di katup pulmona ics 2 line sternalis sinistra,
tidak terdapat bunyi tambahan pada jantung. HR = 110 x/ menit Nadi=110 x/ menit
Konjungtiva normal, tidak terdapat stomatitis, Lidah Tidak tampak kotor tidak
terdapat karies,bentuk Abdomen rata ( kurus, banyangan abdoment tidak ada ,
turgor kulit tidak elastis, tidak ada hemoroid.
Bising usus 30 x / menit
Tidak ada pembesaran hepatomegali,spelomegali
D. Sistem persyarapan

Tingkat kesadaran kualitatif, sopor,kualitatif Gcs

M²V⁵E, Refleks fisikologis, trisep (+) bisep(+),patela(+)

E. Sistem pengelihatan

Bentuk mata simetris,tidak ada tanda-tanda anemi, pada konjungtiva tidak ada tanda-tanda
kelainan fungsional hati.
Diamter pupil 3 cm, Reflek cahaya +/+, pasien tidak memakai kacamata, pasien mampu
membaca dengan jarak 30 cm.
Tidak terdapat pembesaran TIO. Pasien tidak mengalami gangguan di bagian mata

F. .sistem pendengaran

Tidak terdapat post articular

Detak jam terdengar oleh pasien di kanan dan di kiri.

G. sistem perkemihan.

Tidak ada odem

Keadaan kandung kemih datar,tidak terdapat nyeri tekan
Tidak terdapat nyeri , ketuk pada costoverbal

H. sistem muskoloskeletal

Bentuk tubuh ideal, keadaan umum sedang, tidak ada odem,mampu berjalan ke kamar
mandi.

I. Sistem Endoktrin

Tidak terdapat pembesaran teroid,lemah, tidak ada gangren,pertmbuhan pada rambut

normal.
Turgor kulit tidak elastis

Analisa data menurut buku SDKI

NO TANGGAL DATA PENYEBAB MASALAH

1 7 Agustus 2021 DS : Iritasi Diare : pengeluaran
Pasien mengatakan BAB gastrointestinal peses yang sering,
nya tidak beraturan 4x lunak dan tidak
1hari berbentuk saat BAB
DO :
1. Defekasi lebih
dari 3x dalam 24
jam
2. Fases cair
 DS :
2 7 Agustus 2021 pasien mengatakan nyeri
saat bab Proses infeksi
DO :
1. Keram di bagian
abdomen Nyeri/keram
2. Nyeri di bagian abdomen
abdomen

DS :
3 7 Agustus 2021 Pasien mengatakan
badannya terasa hangat Suhu tubuh
DO : meningkat di atas
1. Terdapat suhu rentang normal
38c tubuh Hipertermia
2. Kulit terasa
hangat

Prioritas diagnose keperawatan

1. Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal
2. Nyeri saat bab berhubungan dengan proses infeksi
3. Hipertermia berhubungan dengan suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh

Diagnose keperawatan

Diagnose Keperawatan SLKI SIKI

1. Diare Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan 1. Identifikasi BAB sesuai usia
dengan keperawatan selama 2. monitor integritas kulit pasien
pengeluaran 1x24 jam diare dapat terapeutik
pases yang diatasi dengan 1. buka pakaian yang di perlukan
sering lunak dan kriteria hasil untuk memudahkan eliminasi
tidak berbentuk 2. dukung penggunaan
saat BAB 1. Defekasi toilet/commode/pispot/urinal
lebih dari 3x secara konsisten
dalam 24 jam 3. jaga privasi selama eliminasi
menurun 4. ganti pakaian pasien setelah
2. Fases cair eliminsdi jika perlu
menurun 5. bersihkan alat bantu BAB
setelah digunakan
6. latih BAB sesuai jadwal jika
pelu
7. sediakan alat bantu
edukasi
2. Nyeri saat bab 1. anjurkan BAB secara rutin
berhubungan Setelah dilakukan 2. anjurkan ke kamar
 dengan proses tindakan mandi/toilet jika perlu
infeksi keperawatan selama
1x24 jam nyeri dapat
diatasi dengan
kriteria hasil

1. Keram di
bagian
abdomen
menurun
2. Nyeri di
bagian
abdomen
menurun

3. Hipertermia
berhubungan Setelah dilakukan
dengan suhu tindakan
tubuh keperawatan selama
meningkat 1x24 jam hipertermia
diatas rentang dapat diatasi dengan
normal tubuh kriteria hasil

1. Suhu tubuh
membaik
2. Kulit hangat
menurun