POLITEKNIK KESEHATAN

TNI AU CIUMBULEUIT BANDUNG

JL. CIUMBULEUIT NO. 203 BANDUNG

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat :
No. RM :

IDENTITAS/BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

A. DATA SUBJEKTIF
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PERKAWINAN
Kawin ……. kali, kawin umur ……. tahun, dengan suami umur …….. tahun

3. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. HPHT : TP :
b. ANC teratur/tidak, frekuensi ……… kali, di ………………………

c. Keluhan/komplikasi selama kehamilan

d. Pergerakan janin pertama kali pada usia kehamilan……..

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ……. Kali
e. Obat-obatan/Jamu yang dikonsumsi/minuman keras/merokok

f. Imunisasi
TT I tanggal …………
 TT II tanggal ………….

4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Persalinan Nifas
Hamil
Tgl Umur Jenis Komplikasi BB
ke Penolong JK Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan persalinan Ibu Bayi Lahir

5. RIWAYAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN

Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
No.
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

6. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

c. Riwayat keturunan kembar

7. RIWAYAT BIO PSIKO SOSIAL EKONOMI

a. Riwayat Perkawinan
Kawin ……. kali, kawin umur ……. tahun, dengan suami umur …….. tahun
b. Kehamilan ini : diinginkan/tidak diinginkan
 c. Respon ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

d. Pola Nutrisi, Eliminasi dan Istirahat

- Makan terakhir tanggal …………….. jam ………….. jenis …………………
- Minum terakhir tanggal ……………. jam …………… jenis ………………..
- Buang air besar terakhir tanggal …………….. jam ………………..
- Buang air kecil terakhir tanggal ……………… jam ………………..
- Istirahat/tidur dalam 24 jam terakhir …………. Jam

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ………………….. Kesadaran ………………..
b. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : ………………. mmHg
- Nadi : ………………. Kali/menit
- Pernapasan : ………………. Kali/menit
- Suhu : ………………. °C
c. TB : ……… cm
BB : sebelum hamil ……... kg, BB sekarang ……… kg, kenaikan BB ……….
kg
IMT : ………………
d. Kepala dan Leher
- Edema wajah :
- Cloasma gravidarum :
- Mata :
- Mulut :
- Leher :
● Kel. Tiroid :
● KGB :
● Vena Jugularis :

e. Payudara
● Bentuk :
● Areola mammae :
● Putting susu :
 ● Colostrums :
f. Abdomen
- Bentuk :
- Bekas luka :
- Striae gravidarum :
- Palpasi Leopold :
● Leopold I :
● Leopold II :
● Leopold III :
● Leopold IV :
● TBJ :
● DJJ :
● His : Frekuensi : ………. Kali dalam 10 menit
Durasi : ………. detik
Kekuatan : kuat/sedang/lemah
g. Punggung :
h. Pinggang :

i. Ekstremitas
- Kesimetrisan :
- Kekakuan otot dan sendi :
- Edema :
- Varices :
- Reflex patella :
j. Vulva/vagina
- Varices :
- Bekas luka :
- Kelenjar bartholini :
- Pengeluaran :
- Pemeriksaan Dalam :
● Portio :
● Ketuban :
● Pembukaan :
● Presentasi :
k. Anus
- Haemorroid :
 2. Pemeriksaan Penunjang :

C. ANALISA DATA
1. Diagnosis

2. Masalah

3. Kebutuhan

4. Masalah potensial

5. Tindakan segera

D. PENATALAKSANAAN