Anda di halaman 1dari 1

Pas photo 4x6

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA : Lem

( harap di isi dengan huruf CETAK )

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tahun Tamat :
Asal SLTA & Jurusan :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :

Kota : Kode Pos


No Telepon : (R) (HP)
Status tempat tinggal : Kost Sewa Ikut Saudara Orang tua
Agama :
Status Perkawinan : Lajang Menikah

DATA STUDI PEMINATAN


Jurusan :
Akuntansi Informatika Management
Alasan :

DATA ORANG TUA & KELUARGA


Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Alamat :

Kota : Kode Pos :


Telepon :
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua :
(belum menikah dan belum bekerja)

Anda mungkin juga menyukai