Resume Ruang Gawat Darurat
Resume Ruang Gawat Darurat
- Kelenjar leher:
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal,
tidak ada kaku kuduk
c. Pencernaan
I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullen’s dan
Grey Turner’s signs
A : Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba
(normal), ginjal tidak teraba (normal)
P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)
d. Persyarafan
Anamnesa: Kesadaran somnolent, GCS: E4M6V5 = 15, Pemeriksaan nervus cranialis:
Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal
Optikus (II) : Lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter
3mm/3mm (normal 2 – 5 mm), tidak ada polineuropati
Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan
Strabismus, tidak ada deviasi conjugate
Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal)
Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah,
dan
gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik
Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik
Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi
mengangkat
alis, menutup mata, memperlihatkan gigi)
Vestibulokoklear (VIII) : Fungsi pendengaran baik
Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal
Vagus (X) : Gag refleks ada, sensasi pita suara ada
Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid.
e. Muskuloskeletal
I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan,
tidak ada Fraktur
P : Tidak ada nyeri, edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri
f. Kulit/Integumen
I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit
tampak kering, struktur kulit berkerut (faktor penuaan)
P : Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, tidak ada nyeri Tekan
3
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Darah Lengkap:
Haemoglobin : 13.30 gr/dl (11.0 – 16.3 gr/dl)
Haematokrit : 28.40 gr/dl (35.0 – 50 gr/dl)
Eritrosit : 1.63 10^6 uL (4.40 – 5.90 10^6 uL)
ESR : 55 mm/jam (0 – 15 mm/jam)
MCV : 78.5 fL (80 – 100 fL)
MCH : 22.1 pg (26 – 34 pg)
MCHC : 28.1 g/dL (32 – 36 g/dL)
Kimia Darah
Ureum : 157 mg/dl (< 71 mg/dl)
Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl)
Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL)
Elektrolit
Sodium (Na) : 124 mmol/L (137 – 145 mmol/L)
Klorida (Cl) : 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L)
b. Penatalaksanaan pengobatan
Klien mendapat transfuse PRC 5 kantong (1 hari = 2 kantong) 1250 ml
Nama
Obat Dosis Rute
Asam
folat 1x5 Per-oral
NaCl 9 kapsul Per-oral
Ca.Co3 3x1 Intravena
Bicnat 3x1 Inravena
4
Analisa Data
Diagnosa keperawatan:
CATATAN PERKEMBANGAN
No DK
Tanggal Catatan Perkembangan TTD
1/4/13 1 S: Friskilla
Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit
O:
Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan
bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit
pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)
A:
Masalah: Perubahan pola napas ditemukan
P:
1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles
2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Batasi untuk beraktivitas
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Berikan obat – obatan atau terapi sesuai dengan indikasi
I:
14.00:
- Memberikan terapi oksigen sebanyak 8L menggunakan simple mask,
- Melakukan bagging berkolaborasi dengan dokter selama 10 menit
9
- Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, dan lokasi edema pada kaki kanan dan kiri klien
- Memberikan terapi obat NaCl
- Mencatat perkembangan hasil laboratorium klien
- Mencatat pemasukan dan pengeluaran klien
E:
S: -
O:
Peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L), urine sebanyak 1000 ml selama 7 jam dari pukul 13.00 –
20.00
A: Masalah: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan
1/4/13 3 S: Friskilla
Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi
O:
BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit
A:
Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan
P:
1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung
2. Auskultasi bunyi jantung
3. Kaji warna kulit, membran mukosa, warna kuku dan perhatikan waktu pengisian kapiler
4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksi
5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang
diinginkan
6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium
7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi
8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi
9. Berikan obat sesuai indikasi
I:
14.00:
- Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik)
- Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, membrane mukosa
11
DAFTAR PUSTAKA