Kepada Yth

Dinas Kesehatan Kab.Cirebon

Jl.Sunan Muria No.6
Sumber-Cirebon
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien ( Rawat
Jalan/ rawat Inap*) :

Nama : AULIAN NAUFAL HAMIZAN,BY

Jenis Kelamin/Umur : Laki-Laki / 26-10-2020 (1Th)
Nama Orang Tua :
Alamat Rumah : DS BODE LOR BLOK SILAYAR RT 08/02 Kec. PLUMBON,
CIREBON, KAB
Mulai Sakit :16 Mei 2021
Tanggal penegakan diagnosis :19 Mei 2021
Keadaan Pasien Saat ini : Hidup/Meninggal *)
Bila Pasien Rawat Inap
Tanggal Mulai Perawatan : 19 Mei 2021
Tanggal Keluar/ Selesai Perawatan:Masih Dirawat
DIAGNOSIS :
TERSANGKA DBD -Jumah Trombosit Terendah
DD(Demam Dengue) -Jumlah Hematokrit Terendah
X DBD(Demam Berdarah Dengue) -Jumlah Hematokrit Tertinggi
DSS(Dengue Syok Sindrom) -IGM (+/-) -
-IgG (+/-) -
-IgM dan IgG (+/-)
-NS1
Cirebon, 24 Mei 2021
RS.Sumber Waras
Perawat Ruangan / Petugas Surveilans
Tembusan :
Kepada Yth. Kepala Puskesmas…………………
* ) Coret yang tidak perlu
(Asih Kundari,Amd.PerKes)