FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN

□ A1 □ A2 □ B1* □ B2* □ C1
* □ Gesamt □ Lesen □ Hören □ Schreiben □ Sprechen
Mohon diisi dengan huruf Kapital intern

Nama Lengkap
(sesuai KTP/paspor)

Tanggal Lahir
pas foto
Tempat Lahir 3x4

No. KTP / Paspor

No. HP

E-mail

Alamat

Kota :
Kode Pos :
No. Tel. :
Tujuan mengikuti □ Keperluan studi □ Visa au-pair
ujian
□ Visa menikah di Jerman □ Pekerjaan
□ Visa kumpul keluarga □ Lain-lain: _____________________________
□ Ausbildung

□ Syarat & ketentuan umum

Saya sudah membaca dan setuju dengan: □ Pelaksanaan peraturan Goethe-Zertifikat sesuai level Ujian
□Peraturan Ujian
Biaya ujian harap ditransfer ke Nomor Rekening 0309008818 di Bank BNI Cabang Pemuda Surabaya , a.n. Yayasan
Mitra Indonesia-Jerman. Jangan lupa mencantumkan berita: Biaya ujian untuk _________________________(Nama
peserta).
Formulir dan bukti pembayaran harap dikirim per e-mail kembali.
Penting: Fotokopi KTP atau Paspor harus dilampirkan pada saat pendaftaran dan KTP/Paspor asli tersebut
harus dibawa pada saat ujian!

________________________________________ _______________________________________________________________________
(tempat, tanggal) (tanda tangan dan nama jelas)