PEMERINTAH DESA………….

KECAMATAN ………
KABUPATEN KUDUS

………….., …………………

Nomor : Kepada:
Sifat : -
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. BUPATI KUDUS
Perihal : Permohonan Persetujuan
Pelepasan Tanah Kas di-
Desa K U D U S.

Disampaikan dengan hormat, bahwa Desa………….

Kecamatan………. Kabupaten Kudus bermaksud melaksanakan
pelepasan sebagian Tanah Kas Desa yang akan digunakan oleh
PT PLN (Persero) Region Jawa Tengah dan Daerah Istimewa
Yogyakarta, dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Sebagian Tanah Kas Desa …….. Kecamatan …….. Kabupaten
Kudus yang dijual lepas kepada PT. PLN (Persero) Region Jawa
Tengah dan Daerah Istimewa Yogyakarta adalah Persil ……
Blok …. Klas ….. seluas ….. m2 seharga Rp…. (…….rupiah).
2. Uang pengganti atas pelepasan Tanah Kas Desa dimaksud
sebagian akan digunakan untuk membeli tanah pengganti
seluas …… m2 yang terletak di Blok…… Persil …. Klas…. HM
Sertifikat Nomor …. A.n. ……(kalau sudah Sertifikat HM)
Selanjutnya mohon Bapak Bupati Kudus berkenan
memberikan persetujuan dan pertimbangan tertulis kepada kami
untuk menetapkan Keputusan Kepala Desa ….. tentang
Pelepasan Sebagian Tanah Kas Desa ….. Untuk Tapak Tower PT.
PLN (Persero) serta Pengadaan Tanah Penggantinya, adapun
kelengkapan persyaratan yang kami lampirkan adalah sebagai
berikut :
a. Peraturan Desa …… Nomor ……… tentang Mutasi Tanah Kas
Desa.
b. Rancangan Keputusan Kepala Desa …… tentang Pelepasan
Sebagian Tanah Kas Desa ….. Untuk Tapak Tower PT. PLN
(Persero) serta Pengadaan Tanah Penggantinya;
c. Denah lokasi tanah yang dilepas;
d. Daftar inventarisasi Tanah Kas Desa………..;
e. Keterangan/resume manfaat dari pelaksanaan tukar
menukar.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa ………………

…………………
Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Kab. Kudus;
2. Asisten Pemerintahan Sekda Kab. Kudus;
3. Inspektur Kab. Kudus;
4. Kepala Bagian Pemerintahan Desa.