PANGKALAN UTAMA TNI AL II

PANGKALAN TNI AL BENGKULU

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

Nomor

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Yodi Oktobiano

b. Pangkat, Korps, NRP : Letnan dua, Kesehatan, 23601/P
c. Jabatan : Paur Polgi BP Lanal Bengkulu
d. Kesatuan : Lanal Bengkulu
e. Tempat, tanggal lahir : Muara Bungo 08-10-1989
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Perumahan Vila Veteran Indah, Jl.Kebun Veteran no.46,
Bengkulu
i. Bapak/Wali
1) Nama : Syamsubir
2) Pekerjaan : Pensiun
3) Alamat : Jl.H. Fachruddin RT/RW 002/001, kel.Cadika, Kab. Bungo, Prov
Jambi
j. Ibu
1) Nama : Tritisno Wasista
2) Pekerjaan : Bidan
3) Alamat : Jl.H. Fachruddin RT/RW 002/001, kel.Cadika, Kab. Bungo, Prov
Jambi

Mohon izin untuk nikah dengan

a. Nama : Cindy Belinda Septiawati

b. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 29-09-1994
c. Pekerjaan : Dokter
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Tempat tinggal : Komp.BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok
g. Bapak/Wali
1) Nama : Spudnik Sujono K.
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Kom. BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok
h. Ibu
1) Nama : Anita Puspitawati
2) Pekerjaan : pensiun
3) Alamat : Kom.BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok

2. Pernikahan dilangsungkan

a. Di : Thamrine Nine Ballroom Jakarta

b. Pada tanggal : 07 November 2021

3. Surat-surat yang diperlukan terlampir

Menyatakan yang akan dilangsungkan tidak melanggar hukum agama yang dianut

Bengkulu,
Pejabat Agama/Paroh Yang mengajukan permohonan

Mengetahui :
Komandan Lanal Bengkulu,

Agus Izudin, S.T.

Letkol Laut (P) NRP 13279/P
 PANGKALAN UTAMA TNI AL II
PANGKALAN TNI AL BENGKULU

SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON SUAMI/ISTRI)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

a. Nama : Cindy Belinda Septiawati

b. Tempat, tanggal lahir : Jakarta 29-09-1994
c. Pekerjaan : Dokter
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Tempat tinggal : Kom.BDN Kl.Transfer blok A3 no.11-12,Depok

2. Setelah saya mengetahui :

a. Bahwa tugas anggota TNI Angkatan Laut ( calon suami / istri saya ) adalah mengabdi
kepada nusa, bangsa dan serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya
dan patuh kepada tata tertib TNI Angkatan Laut.
b. Kewajiban sebagai istri/suami selaku istri suami anggota TNI Angkatan Laut

3. Menyatakan sebagai berikut :

a.Sanggup dan bersedia menjadi istri/suami dari :

1) Nama : Yodi Oktobiano

2) Pangkat, Korps, NRP : Letnan Dua, Kesehatan, 23601/P
3) Jabatan : Paur Polgi BP Lanal Bengkulu
4) Kesatuan : Lanal Bengkulu
5) Tempat, tanggal lahir : Muara Bungo, 08-10-1989
6) Bangsa : Indonesia
7) Agama : Islam
8). Tempat tinggal : Perumahan Vila Veteran Indah, Jl.Kebun Veteran
no.46,Bengkulu
9) Bapak/Wali
a) Nama : Syamsubir
b) Pekerjaan : Pensiun
c) Alamat : Jl.H. Fachruddin RT/RW 002/001, kel.Cadika, Kab.
Bungo, Prov Jambi
10) Ibu
a) Nama : Tritisno Wasista
b) Pekerjaan : Bidan
c) Alamat : Jl.H. Fachruddin RT/RW 002/001, kel.Cadika, Kab.
Bungo, Prov Jambi

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku istri/suami anggota TNI Angkatan
Laut.

Bengkulu,
Yang membuat pernyataan
Calon istri/suami
 PANGKALAN UTAMA TNI AL II
PANGKALAN TNI AL BENGKULU

SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/WALI CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

a. Nama : Spudnik Sujono

b. Tempat, tanggal lahir : Mataram 06-02-1958
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Tempat Tinggal : Komp.BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok
g. Selaku Bapak/Wali
1) Nama : Spudnik Sujono
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Komp.BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok

2. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :

a). Nama : Yodi Oktobiano

b). Pangkat, Korps, NRP : Letnan Dua, Kesehatan, 23601/P
c). Jabatan : Paur Polgi BP Lanal Bengkulu
d). Kesatuan : Lanal Bengkulu
e). Tempat, tanggal lahir : Muara Bungo 08-10-1989
f). Bangsa : Indonesia
g). Agama : Islam
h). Tempat tinggal : Perumahan Vila Veteran Indah, Jl. Kebun Veteran no.46,Bengkulu
i). Bapak/wali

1). Nama : Syamsubir

2). Pekerjaan : Pensiun
3). Alamat : Jl.H Fachruddin RT/RW 002/001, Kel.Cadika, Kab.Bungo prov Jambi

j). Ibu

1). Nama : Tritisno Wasista

2). Pekerjaan : Bidan
3). Alamat : Jl.H Fachruddin RT/RW 002/001, Kel.Cadika, Kab.Bungo prov Jambi

3. Pernikahan akan dilangsungkan

a. Di : Thamrine Nine Ballroom Jakarta

b. Pada tanggal : 07 November 2021

Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Bengkulu,

Bapak/Wali Calon Istri

 PANGKALAN UTAMA TNI AL II
PANGKALAN TNI AL BENGKULU

SURAT KETERANGAN PERSONEL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini pejabat personel dari Pangkalan TNI AL Bengkulu.

a. Nama :
b. Pangkat, Korps, NRP :
c. Kesatuan :

2. Menerangan dengan sebenarnya bahwa :

a). Nama : Yodi Oktobiano

b). Pangkat, Korps, NRP : Letnan Dua, Kesehatan, 23601/P
c). Jabatan : Paur Polgi BP Lanal Bengkulu
d). Kesatuan : Lanal Bengkulu
e). Tempat, tanggal lahir : Muara Bungo 08-10-1989
f). Bangsa : Indonesia
g). Agama : Islam
h). Tempat tinggal : Perumahan Vila Veteran Indah, Jl. Kebun Veteran no.46,Bengkulu
i). Bapak/wali

1). Nama : Syamsubir

2). Pekerjaan : Pensiun
3). Alamat : Jl.H Fachruddin RT/RW 002/001, Kel.Cadika, Kab.Bungo prov Jambi

j). Ibu

1). Nama : Tritisno Wasista

2). Pekerjaan : Bidan
3). Alamat : Jl.H Fachruddin RT/RW 002/001, Kel.Cadika, Kab.Bungo prov Jambi

Adalah benar : a. BELUM PERNAH MENIKAH

b. SUDAH PERNAH MENIKAH
c. MASIH BERISTRI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bengkulu,
Pejabat Personalia
 PANGKALAN UTAMA TNI AL II
PANGKALAN TNI AL BENGKULU

SURAT PERSETUJUAN CALON SUAMI ISTRI

UNTUK MENJADI AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Calon Suami
1) Nama : Yodi Oktobiano
2) Pangkat, Korps, NRP : Muara Bungo 08-10-1989
3) Jabatan : Paur Polgi BP Lanal Bengkulu
4) Kesatuan : Lanal Bengkulu
5) Agama : Islam
6) Tempat tinggal : Perumahan Vila Veteran Indah, Jl. Kebun Veteran
no.46,Bengkulu

b. Calon istri
1) Nama : Cindy Belinda Septiawati
2) Tempat, tanggal lahir : Jakarta 29-09-1994
3) Pekerjaan : Dokter
4) Agama : Islam
5) Tempat tinggal : Komp.BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok

2. Setelah Mempertimbangkan dengan seksama demi kesejahteraan dan ketentraman hidup

berumah tangga, kami calon suami/istri menyetujui dan bersedia menjadi akseptor keluarga berencana
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Menggunakan cara (metode) yang tidak bertentangan dengan ketentuan agama yang
kami yakini.
b. Setelah mempunyai anak satu / dua / tiga *)

3. Surat persetujuan ini kami buat dengan rasa kesadaran untuk menjunjang terlaksananya program
pemerintah.

Bengkulu,
Yang membuat persetujuan

Calon istri Calon Suami

.................................... ..........................................
 PANGKALAN UTAMA TNI AL II
PANGKALAN TNI AL BENGKULU

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

Nomor

1. Berdasarkan Surat Permohonan izin nikah tanggal 5 Agustus 2021

Diberikan izin kepada :

a. Nama : Yodi Oktobiano

b. Pangkat, Korps, NRP : Letnan dua, Kesehatan, 23601/P
c. Jabatan : Paur Polgi BP Lanal Bengkulu
d. Kesatuan : Lanal Bengkulu
e. Tempat, tanggal lahir : Muara Bungo 08-10-1989
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Perumahan Vila Veteran Indah, Jl.Kebun Veteran no.46,
Bengkulu
i. Bapak/Wali
1) Nama : Syamsubir
2) Pekerjaan : Pensiun
3) Alamat : Jl.H. Fachruddin RT/RW 002/001, kel.Cadika, Kab. Bungo, Prov
Jambi
j. Ibu
1) Nama : Tritisno Wasista
2) Pekerjaan : Bidan
3) Alamat : Jl.H. Fachruddin RT/RW 002/001, kel.Cadika, Kab. Bungo, Prov
Jambi

Untuk menikah dengan

a. Nama : Cindy Belinda Septiawati

b. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 29-09-1994
c. Pekerjaan : Dokter
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Tempat tinggal : Komp.BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok
g. Bapak/Wali
1) Nama : Spudnik Sujono K.
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Kom. BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok
h. Ibu
1) Nama : Anita Puspitawati
2) Pekerjaan : pensiun
3) Alamat : Kom.BDN Jl.Transfer blok A3 no.11-12, Depok

2. Pernikahan dilangsungkan

a. Di : Thamrin Nine Ballroom Jakarta

b. Pada tanggal : 07 November 2021

3. Surat izin nikah ini berlaku selama enam bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di Bengkulu
pada tanggal Agustus 2021
Komandan Lanal Bengkulu,

Horas Wijaya Sinaga, S.E.

Letkol Laut (P) NRP 10688/P
 PANGKALAN UTAMA TNI AL II
PANGKALAN TNI AL BENGKULU

SURAT KETERANGAN IZIN KAWIN

A. 1. Nama : Yodi Oktobiano

2. Pangkat / Korps / NRP : Letnan Dua, Kesehatan, 23601/P
3. MOHON DIIJINKAN KAWIN DENGAN WANITA YANG NAMA DAN KETERANGANNYA SEPERTI
TERSEBUT DALAM LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN INI.

4. Perkawinan akan dilaksanakan di Bengkulu Tengah pada tanggal 19 Januari 2018

5. Surat-surat keterangan :
a. Dari Ayah / Wali calon istri (terlampir).
b. Dari Dokter tentang kesehatan calon Suami / Istri (terlampir).
c. Surat Kenal lahir calon suami / istri (terlampir).
Bengkulu, Agustus 2021
Pemohon,

Yodi Oktobiano
Letda Laut (K) NRP 23601/P
B. Pertimbangan : Komandan
Palaksa
Pjs. Kepala Balai Kesehatan
Bengkulu, Agustus 2021
Palaksa,

Rayindra Asmara
Mayor Laut (P) NRP 16578/P
C. Keterangan Perwira Kesehatan
Yang bertanda tangan dibawah ini, Perwira Kesehatan Lanal Bengkulu menyatakan bahwa pemohon
memenuhi syarat-syarat kesehatan / tidak memenuhi syarat kesehatan untuk melangsungkan
pernikahan.
Bengkulu, Agustus 2021
Pjs. Kepala Balai Kesehatan,

dr. Nova Herlinda

Penda Tk. I III/c NIP 19791121 201402 2 002
D. Keputusan Komandan
Keputusan pemohon diberikan / tidak diberikan untuk melangsungkan perkawinan dengan wanita
yang nama beserta keterangan-keterangan lainnya tercantum dalam lampiran surat permohonan ini.
Keterangan lain-lain ................................................................................................................................

Bengkulu, Agustus 2021

Komandan Lanal Bengkulu,

Agus Izudin, S.T

Letkol Laut (P) NRP 13279/P