Format Yg Kurang

PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :
PERAWATAN KOLOSTOMI
Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
Mengecek program medis
2
Persiapan alat
 Kantong kolostomi
 Satu set ganti balutan (pinset anatomi, pinset chirurgis, kom kecil dan gunting)
 Kapas
 Kassa steril
 Larutan NaCl 0,9% Na Cl
 Zink salep/zink oil
 Betadin sol (k/p)
 Plester (k/p)
 Sepasang sarung tangan
 Bengkok/piala ginjal
 Perlak dan pengalasnya
 Kantong plastik
 Tempat sampah
B
TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien dan lingkungan
3
Memberikan salam terapeutik dan memanggil nama pasien
4
Memperkenalkan nama perawat
5
Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat
6
Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan dilakukan
7
Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti prosedur
8
Menjaga privasi pasien
C
TAHAP KERJA/ LANGKAH – LANGKAH
9
Menggunakan sarung tangan (proteksi)
10
Meletakkan perlak dan pengalasnya di sebelah kanan/kiri pasien sesuai letak stoma
11
Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien
12
Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, bau, jumlah)
13
Membuka kantong kolostomi yang terpasang pada tubuh pasien dengan sangat hati-hati dengan
menggunakan pinset dan tangan kiri menekan kulit pasien
14
Membersihkan kulit sekitar stoma dengan kapas NaCl 0,8%
15
Membersihkan stoma dan sisa feces/produk stoma dengan kapas NaCl 0,9% dengan sangat hati-
hati (hindari perdarahan)
16
Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kassa steril kering
17
Mengobservasi stoma dan kulit sekitar stoma
18
Memberi zink salep/zink oil jika perlu (jika ada iritasi)
19
Mengukur stoma dan membuat lubang pada kantong stoma yang akan dipakai sesuai ukuran
stoma
20
Membuka perekat kantong kolostomi mulai dari bagian bawah
21
Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertical/horizontal/miring sesuai kebutuhan
pasien
D
TAHAP TERMINASI
22
Mengevaluasi pasien secara subjektif dan objektif
23
Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
24
Mencuci tangan
25
Mendokumentasikan
E
SIKAP
26
Melakukan tindakan dengan sistematis
27
Komunikatif dengan pasien
28
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)
Kriteria Penilaian :
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80
Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

28
Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan
Mahasiswa
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :
TRANSFUSI DARAH

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
 Transfusi set
 Cairan NaCl
 Persediaan darah yang sesuai dengan golongan darah pasien dan kebutuhan pasien
 Sarung tangan bersih
B
TAHAP ORIENTASI
3
4
5
6
7
8
C
9
Memakai sarung tangan
10
Membuat jalur intervena, gunakan selang infus yang memiliki filter dengan tipe-Y
11
Memberikan cairan NaCl terlebih dahulu, kemudian darahnya
12
Mengatur tetesan darah permenit sesuai dengan program
13
Membereskan alat-alat
D
TAHAP TERMINASI
14
15
16
Melepas sarung tangan
17
Mencuci tangan
18
Mendokumentasikan
E
SIKAP
19
20
21
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

21
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN: MASKER

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Tabung oksigen
Masker oksigen
Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
Flow meter
Stetoskop
Sarung tangan
B
TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
3
4
5
6
7
8
C
9
Mencuci tangan
10
11
Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
Auskultasi suara nafas pasien
12
Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan
13
Menghubungkan selang dari masker oksigen ke tabung
pelembab.
14
Memeriksa apakah oksigen keluar dari masker oksigen
15
Memasang masker oksigen pada hidung pasien
16
Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik
40% @ 5L/menit
45% - 50% @ 6L/menit
55% - 60% @ 8L/menit
17
Memfiksasi masker oksigen
18
Mengobservasi apakah:
Selang tersumbat atau terlipat
Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air
Volume Oksigen mencukupi/tidak
19
Mengkaji kondisi pasien secara teratur
20
21
Mencuci tangan
D
TERMINASI
22
Menginformasikan
23
Mengevaluasi pasien secara subyektif dan obyektif
24
25
Mencuci tangan
26
Mendokumentasikan
E
SIKAP
27
28
29
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

29
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PERKUSI (CLAPPING) DAN VIBRASI

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Celemek/perlak
Bantal
Bengkok
Sputun pot berisi cairan desinfektan
Stetoskop
Masker
Handuk/tissue
Sarung tangan
B
TAHAP ORIENTASI
3
4
5
6
7
8
C
9
Mencuci tangan
10
Auskultasi suara nafas pasien
11
Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan duduk tegak
12
Menjelaskan prosedur perkusi dan vibrasi. Pasien dianjurkan melakukan pernapasan
diafragmatik. Posisi pasien sebaiknya posisi drainase.
13
Melakukan perkusi pada dinding rongga dada selarna 1-2 menit
 Kosta paling bawah sampai ke bahu pada bagian belakang

 Kosta paling bawah sampai ke kosta atas pada bagian depan
 Jangan melakukan perkusi di atas tulang belakang, ginjal, hepar, limpa, dan skapula atau
sternum.
14
Menganjurkan pasien menarik napas dalam perlahan-lahan, lalu lakukan vibrasi sambil pasien
mengeluarkan napas perlahan-lahan dengan bibir dirapatkan.
15
Meletakkan 1 tangan pada area yang ingin divibrasi dan letakkan tangan yang lain di atasnya.
16
Menegangkan otot-otot tangan dan lengan sambil melakukan tekanan sedang dan vibrasi tangan
dan lengan.
17
Mengangkat tekanan pada dada ketika pasien menarik napas.
18
Menganjurkan pasien batuk dengan menggunakan otot abdominalis setelah 3-4 vibrasi.
19
Memberi pasien istirahat beberapa menit
20
Mengauskultasi adanya perubahan pada bunyi napas.*)
21
Mengulangi perkusi dan vibrasi secara bergantian sesuai kondisi pasien, biasanya 15-20 menit.
22
Mendokumentasikan prosedur dan respons pasien dalam catatan pasien.
23
Melakukan evaluasi pola nafas, sekret, dan rasa nyaman
D
TERMINASI
24
Menginformasikan
25
26
27
Mencuci tangan
28
Mendokumentasikan
E
SIKAP
29
30
31
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

31
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
POSTURAL DRAINAGE

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Celemek/perlak
Bantal
Bengkok
Sputun pot berisi cairan desinfektan
Stetoskop
Masker
Handuk/tissue
Segelas air
Sarung tangan
B
TAHAP ORIENTASI
3
4
5
6
7
8
C
9
Mencuci tangan
10
Auskultasi suara nafas pasien sebagai data dasar
11
Pilih area yang tersumbat yang akan didrainase berdasarkan pengkajian semua bidang paru, data
klinis, dan gambaran foto dada.
12
Baringkan pasien dalam posisi untuk mendrainase area yang tersumbat. (Area pertama yang
dipilih dapat bervariasi dari satu pasien ke pasien lain.) Bantu pasien memilih posisi sesuai ke-
butuhan. Ajarkan pasien memposisikan postur dan lengan dan posisi kaki yang tepat. Letakkan
bantal untuk menyangga dan kenyamanan.
13
Meminta pasien mempertahankan posisi selama 10 sampai 15 menit.
14
Melakukan perkusi dada, vibrasi, dan/ atau gerakan iga di atas area yang didrainase. Selama 10
sampai I5 menit drainase pada posisi ini
15
Setelah drainase pada postur pertama, minta pasien duduk dan batuk. Tampung sekresi yang
dikeluarkan dalam wadah yang bersih. Bila pasien tidak dapat batuk, harus dilakukan
penghisapan (suction )
16
Meminta pasien istirahat sebentar bila perlu.
17
Meminta pasien minum air hangat.
18
Mencuci tangan Anda.
19
Memberi pasien istirahat beberapa menit
20
Mengauskultasi adanya perubahan pada bunyi napas
21
Mengulangi perkusi dan vibrasi secara bergantian sesuai kondisi pasien, biasanya 15-20 menit.
D
TERMINASI
22
Menginformasikan hasil kegiatan
23
24
25
Mencuci tangan
26
Mendokumentasikan
E
SIKAP
27
28
29
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

29
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PENGHISAPAN LENDIR/ SUCTION

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Set steril yang berisi : 2 Kom steril
Kateter suction
Sarung tangan steril
Cairan NaCl 0,9 %
Pelumas/lubrican/jelly
Handuk
Mesin suction
Tissue
Stetoskop
Cairan desinfektan
Bengkok
Oksigen dan perlengkapannya

Spatel lidah / mayo tube (k/p)
B
TAHAP ORIENTASI
3
4
5
6
7
8
C
9
Mencuci tangan
10
Memberikan pasien posisi semifowler (minimal) di tempat tidur
11
Mengisi 1 kom dengan cairan NaCl 0,9%
12
Mengisi 1 kom dengan cairan desinfektan
13
Membuka plastic kateter suction dan letakkan di set steril
14
Memakai sarung tangan steril
15
Melumasi ujung kateter dengan jelly sepanjang 6-8 cm
16
Menghubungkan ujung kateter (yang tidak dilumasi) / ujung bawah dengan selang pada mesin
suction
17
Menyalakan / menghidupkan mesin
18
Mengecek apakah mesin suction berfungsi dengan cara menghisap cairan dari kom
19
Bila pasien memakai terapi O2 , keluarkan
Bila pasien tidak menggunakan terapi O2, anjurkan pasien menarik napas dalam
20
Memasukkan kateter suction ke dalam hidung kemudian mulut setelah dibersihkan. Lakukan
Penghisapan lendir keluarkan kateter dengan cara memutar .Lakukan sampai bersih, 1 kali
penghisapan 10 detik
21
Membilas kateter suction dengan NaCl
22
Melepaskan kateter suction dari mesin suction
23
Masukkan kateter suction pada kom larutan desinfektan
24
Melepaskan sarung tangan
25
Mengangkat handuk
26
Mengkaji kembali status pernafasan
27
Memperbaiki posisi pasien
D
TERMINASI
28
29
30
31
Mencuci tangan
32
Mendokumentasikan
33
Melakukan evaluasi pola nafas, karekteristik sekret, dan rasa nyaman
E
SIKAP
34
35
36
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

36
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PEMBERIAN TERAPI INHALASI MELALUI NEBULIZER & OKSIGEN

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Tabung oksigen / nebulizer

Selang penghubung ke nebulizer
Masker sungkup nebulizer dan micromize
Daftar obat
Obat untuk terapi inhalasi (sesuai daftar obat)
Spuit sesuai kebutuhan
Bengkok / piala ginjal
Sputum pot + desinfektan
Stetoskop
Tissue
B
TAHAP ORIENTASI
Persiapan pasien
3
4
5
6
7
8
C
TAHAP KERJA
9
Mencuci tangan
10
Mengukur TTV (respirasi rate) dan mendengarkan suara nafas pasien
11
Melatih pasien batuk efektif yang benar (jika pasien sudah mampu melakukan & tidak ada
kontraindikasi)
12
Mengecek 7 benar
13
Memasukkan obat ke dalam micromize
14
Menyambungkan micromize pada masker sungkup
15
Menyambungkan selang penghubung ke sungkup dan nebulizer/ flow meter oksigen
16
Mengatur aliran oksigen 4 – 5 liter atau sambungkan nebulizer ke sumber listrik lalu tekan
tombol ON
17
Memberikan masker sungkup kepada pasien
18
Menganjurkan pasien menghirup obat (tarik nafas panjang, dalam)
19
Mengobservasi keadaan pasien selama terapi
20
Memberitahu pasien jika tindakan telah selesai dan anjurkan melakukan teknik batuk efektif
yang sudah diajarkan oleh perawat/lakukan clapping pada lapang paru yang terdengar ronkhi
21
Evaluasi hasil pemberian terapi inhalasi dengan mengauskultasi suara napas
22
Merapikan alat dan pasien
D
TERMINASI
23
24
25
26
Mencuci tangan
27
Mendokumentasikan
28
Melakukan evaluasi pola nafas, sekret, dan rasa nyaman
E
SIKAP
29
30
31
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

31
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR:
PEMASANGAN KATETER URIN

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Perlak /pengalas
Handuk
Bengkok steril dan bengkok bersih
Kom steril
Kapas
Kateter steril
Jelly
Urine bag
Spuit 20 cc
Cairan balon kateter (Aquades)
Microphore
Cairan desinfektan untuk genitalia hygiene

Sarung tangan bersih
Kom bersih berisi air
Washlap dan Sabun Mandi
Bokal urin k/p untuk pemeriksaan
B
TAHAP ORIENTASI
Persiapan Pasien dan Lingkungan
3
4
5
6
7
8
C
9
Mencuci tangan
10
Memasang perlak
11
Mendekatkan alat ke sisi pasien
12
Mengatur posisi pasien supinasi di atas tempat tidur
13
Memasang handuk dari abdomen sampai menutupi genitalia secara melintang
14
Membuka pakaian bawah pasien
Memakai sarung tangan bersih

Membersihkan area genital klien dengan sabun mandi
Bilas dengan air menggunakan washlap
15
Menyiapkan alat-alat steril
16
17
Meletakkan bengkok steril dekat area genitalia
18
Melakukan genitalia hygiene (prinsip steril)
 Anak laki-laki : Penis dipegang dan diarahkan ke atas atau hampir tegak lurus dengan
tubuh untuk meluruskan urethra yang panjang dan berkelok agar kateter mudah dimasukkan.
Desinfeksi dimulai dari meatus termasuk glans penis dan memutar sampai pangkal, diulang
sekali lagi dan dilanjutkan dengan alkohol. Pada saat melaksanakan tangan kiri memegang
penis sedang tangan kanan memegang pinset dan dipertahankan tetap steril.
 Anak Perempuan : Jari tangan kiri membuka labia minora, desinfeksi dimulai dari atas
(klitoris), meatus lalu kearah bawah menuju rektum. Hal ini diulang 3 kali . deppers terakhir
ditinggalkan diantara labia minora dekat clitoris untuk mempertahankan penampakan meatus
urethra.
19
Melumuri kateter dengan jelly
20
Menginsersi kateter dengan cara tangan yang tidak dominan memegang genitalia dan tangan
dominan menginsersi kateter sampai batas yang ditentukan (17,5 cm-22,5cm pada pria); (sekitar
5 sampai 7,5 cm pada wanita)
21
Menyambung kateter dengan urine bag
22
Mengisi balon kateter sesuai dengan ketentuan
23
Memfiksasi kateter
24
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk tidak menarik kateter
25
Meletakkan urine bag lebih rendah dari pasien
26
Mengangkat bengkok dari area genitalia
27
Memakaikan pakaian bawah pasien
28
Mengangkat handuk dan perlak
29
Memposisikan pasien dalam posisi nyaman
30
Merapikan alat-alat
31
D
TAHAP TERMINASI
32
33
34
Mencuci tangan
35
Mendokumentasikan
E
SIKAP
36
37
Komunikatif dengan pasien dan keluarga
38
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

38
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PEMBERIAN OBAT ORAL

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A. TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Daftar obat
Obat
Bokal obat/oral syringe

Gelas berisi air minum
Alat penggerus obat tablet
Bengkok
Tissue
Servet
B. TAHAP ORIENTASI (PERSIAPAN PASIEN)

3
4
5
6
7
8
C. TAHAP KERJA
9
Mencuci tangan
10
Menyiapkan obat
11
Mengecek 7 benar
12
Menggerus obat kalau obat tablet/kapsul
13
Menuangkan obat ke dalam bokal obat dan larutkan
dengan air minum
Menuangkan obat ke dalam bokal obat (obat cair) dengan menggunakan oral syringe
14
Membawa obat ke pasien
15
Memasang servet di bawah dagu pasien
16
Posisikan anak seperti posisi menyusui
17
Pegang lengan kiri anak dengan tangan kiri perawat
18
Posisikan lengan kanan anak di bawah lengan kiri perawat
19
Masukkan obat melalui sisi samping mulut menggunakan oral syringe
20
Pegang kedua pipi anak, posisikan kepala lebih rendah dari dagu
21
Memberikan obat sedikit demi sedikit sampai habis
22
Mengawasi apakah obat dimuntahkan atau ditelan
23
Memberi minum air putih untuk menghilangi rasa pahit karena obat
24
Mengangkat servet
25
26
Mencuci tangan
D. TAHAP TERMINASI
27
28
29
Mencuci tangan
30
Mendokumentasikan
E. SIKAP
31
32
33
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

33
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PEMBERIAN INJEKSI INTRA DERMAL

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETENSI
Ya
Tidak
1
2
Persiapan alat
Ampul / vial berisi obat
Spuit Tuberkulin 1cc dan Spuit 10cc atau 5 cc (Jika obat belum dilarutkan)
Swab alkohol
Pelarut ( normal saline atau WI )
Daftar Obat
Handscoon bersih
Perlak/ Pengalas
Bengkok/ Nearbeken/ Piala ginjal

Bak Injeksi
B. TAHAP ORIENTASI
3
4
5
6
7
8
C. TAHAP KERJA/ LANGKAH – LANGKAH

9
Mencuci tangan
10
Cek 7 benar (benar pasien, obat, kadaluarsa, dosis, cara, waktu, dokumentasi )
11
Pakaisarung tangan lalu Siapkan injeksi dari ampul/ vial :
a. Ketuk dari bagian atas ampul dengan perlahan dan cepat dengan jari sampai cairan
meninggalkan leher ampul
b. Tempatkan pembungkus spuit atau kasa disekeliling leher ampul
c.Patahkan leher ampul dengan cepat dan mantap (perhatikan simulasi)
d. Jika obat masih dalam bentuk serbuk, Larutkan obat terlebih dahulu dengan cairan WI atau
Cairan obat yang ada menggunakan spuit 10cc atau 5 cc.
12
Isap obat dengan cepat. Pegang ampul terbalik. Ujung jarum tidak boleh menyentuh tepi ampul.
Pertahankan agar jarum tetap dalam larutan ketika akan habis miringkan ampul agar mudah
dihisap oleh jarum. Jika udara terhisap, jangan buang udara dalam ampul, tetapi diluar ampul.
Setelah selesai tutup jarum. Dan pastikan tidak ada udara dalam spuit.
13
Siapkan injeksi dari vial / flakon
a. Ambil spuit dan isi dg WI atau normal salin sebanyak pelarut yg harus dicampurkan pada vial
tersebut (lihat brosur )
b. Lepaskan penutup logam pada vial
c. Jika kondisi vial steril, karet penutup tidak perlu di swab
alkohol
14
Masukkan WI atau saline kedalam vial, jarum masuk tepat pd bagian tengah karet. Campurkan
obat tersebut dengan jarum tetap berada di dalam spuit (kecuali jika obat sulit larut, maka jarum
dapat dilepaskan dari vial obat.
15
Tarik obat tersebut setelah yakin obat sudah larut semua, dengan cara menarik badan spuit.
16
Ketuk badan spuit dengan hati-hati untuk mengeluarkan udara. Perhatikan posisi tangan dan
spuit saat membuang udara. Lalu Tutup spuit dengan menggunakan ONEHAND.
17
Setelah obat telah siap didalam spuit tentukan area penyuntikan. Pilih lokasi penyuntikan lengan
bawah bagian dalam dan punggung bagian atas (3 atau 4 jari dari antekubital) yang tidak
dominan.
18
Pasang pengalas atau perlak pada tangan yang akan dilakukan penyuntikan
19
Minta pasien agar mengekstensikan siku lengan dan menopangnya.
20
Melakukan desinfeksi pada area yang akan dilakukan penyuntikan
21
Pegang spuit dengan benar diantara ibu jari dan jari telunjuk tangan dominan.
22
Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan
23
Dengan tangan tidak dominan rengangkan kulit tempat injeksi dengan jari telunjuk atau ibu jari
LALU Memasukkan jarum dengan sudut 5 s/d 150 (3 mm dibawah kulit) pada area sekitar
penyuntikan.
24
Memasukkan obat pelan-pelan sampai tampak bulatan menonjol berbentuk lingkaran spt gigitan
nyamuk
25
Menarik jarum dan jangan melakukan masage. Tandai bulatan yang menonjol dengan pena
26
Menutup jarum dengan teknik satu tangan
27
Mengangkat pengalas atau perlak
28
Merapikan alat dan pasien (Cek kelengkapan alat yang dipakai)
29
30
31
D
TAHAP TERMINASI
32
33
34
Mencuci tangan
35
Mendokumentasikan
E
SIKAP
36
37
38
Percaya diri
Keterangan :
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

38
Tanggal :
Nilai :
Mahasiswa
PEMBERIAN INJEKSI SUB KUTAN

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI

KOMPETENSI
Ya
Tidak
1
2
Persiapan alat
Obat dalam ampul / vial
Spuit 10cc atau 5 cc (Sesuai indikasi)
Swab alkohol
Pelarut ( normal saline atau WI )
Daftar Obat
Handscoon bersih
Bengkok/ Nearbeken/ Piala ginjal
Bak Injeksi
B. TAHAP ORIENTASI
3
4
5
6
7
8
C
9
Mencuci tangan
10
Mengecek 7 benar (benar pasien, obat, kadaluarsa, dosis, cara, waktu, dokumentasi )
11
Memakai sarung tangan kemudian menyiapkan injeksi dari ampul/ vial :
a. Ketuk dari bagian atas ampul dengan perlahan dan cepat dengan jari sampai cairan
meninggalkan leher ampul
b. Tempatkan pembungkus spuit atau kasa disekeliling
leher ampul
c. Patahkan leher ampul dengan cepat dan mantap
(perhatikan simulasi)
d. Jika obat masih dalam bentuk serbuk, Larutkan obat
terlebih dahulu dengan cairan WI atau Cairan obat
yang ada menggunakan spuit 10cc atau 5 cc.
12
Menghisap obat dgn cepat dan Pegang ampul terbalik. Ujung jarum tidak boleh menyentuh tepi
ampul. Mempertahankan agar jarum tetap dalam larutan ketika akan habis miringkan ampul agar
mudah dihisap oleh jarum. Jika udara terhisap, jangan buang udara dalam ampul, tetapi diluar
ampul. Setelah selesai tutup jarum. Dan mempastikan tidak ada udara dalam spuit.
13
Menyiapkan injeksi dari vial / flakon
a. Mengambil spuit dan isi dengan Water for Injection
atau normal salin sebanyak pelarut yg harus
dicampurkan pada vial tersebut (lihat brosur)
c. Jika kondisi vial steril, karet penutup tidak perlu di
swab alkohol
14
obat tersebut dengan jarum tetap berada di dalam spuit (kecuali jika obat sulit larut), maka jarum
15
Hisap obat tersebut setelah yakin obat sudah larut semua, dengan cara menarik badan spuit.
16
17
Menentukan area penyuntikan
18
Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan
19
Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan, sambil tangan yang satu lagi
tetap memegang Alkohol swab.
20
Memasukkan jarum dengan sudut 450 lalu mengaspirasi, dengan tangan yang tidak dominan
memegang atau mengangkat otot bagian area sekitar penyuntikan
21
Memasukkan obat pelan-pelan
22
Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan. Massage bagian tsb kecuali kontraindikasi
23
Menutup jarum dengan teknik satu tangan
24
25
D
TAHAP TERMINASI
26
27
28
Mencuci tangan
29
Mendokumentasikan
E
SIKAP
30
31
32
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

32
Tanggal :
Nilai :
Tanda Tangan CM Tanda Tangan Mahasiswa
PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAVENA

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI

KOMPETENSI
Ya
Tidak
1
2
Persiapan alat
Daftar Obat
Obat flakon
Spuit 10cc atau 5 cc (Sesuai indikasi dan kebutuhan)
Swab alkohol
Pelarut (normal saline atau WI)
Label
Bengkok/Piala ginjal
Bak Injeksi
Alat tulis
B. TAHAP ORIENTASI
3
4
5
6
Menanyakan keluhan dan kaji adanya alergi
7
8
9
C
10
Mencuci tangan
11
Mengecek 7 benar (benar pasien, obat, kadaluarsa, dosis, cara, waktu, dokumentasi )
12
13
Menyiapkan injeksi dari vial / flakon
a. Mengambil spuit dan isi dengan Water for Injection
atau normal salin sebanyak pelarut yg harus
dicampurkan pada vial tersebut (lihat brosur)
c. Jika kondisi vial steril, karet penutup tidak perlu di
swab alkohol
14
obat tersebut dengan jarum tetap berada di dalam spuit (kecuali jika obat sulit larut), maka jarum
15
Hisap obat tersebut setelah yakin obat sudah larut semua, dengan cara menarik badan spuit.
16
17
Menentukan area penyuntikan
18
Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan
19
Melepaskan jarum dan penutup dengan menggunakan teknik satu tangan
20
Melakukan desinfeksi dengan alkohol swab
21
0
Memasukkan jarum dengan sudut 45 atau 90° (sesuai dengan lokasi pemasukan obat) dan
mengaspirasi
22
Memasukkan obat pelan-pelan
23
Mencabut spuit
24
Menutup spuit dengan teknik satu tangan
25
26
D
TAHAP TERMINASI
27
28
29
Mencuci tangan
30
Mendokumentasikan
E
SIKAP
31
32
33
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

23
Tanggal :
Nilai :
PERAWATAN LUKA

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
1.
Mengecek Program medis
2.
Persiapan alat
Kassa steril
NaCl 0,9%
Kom steril
Cairan antiseptic sesuai kebutuhan
Alkohol swab
Set Ganti Balut, Set Ganti Perban, Set Angkat Jahitan
Bengkok
Microphore
Perlak
B. TAHAP ORIENTASI
3.
4.
5.
Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat pada anak dan orang tua pasien
6.
7.
8.
C. TAHAP KERJA
9.
Mencuci tangan
10.
Memakai sarung tangan bersih
11.
Memberikan posisi supinasi
12.
Memasang perlak di bawah abdomen / area luka
13.
Meletakkan bengkok / piala ginjal disamping pasien
14.
Membuka balutan luka dan Membuang balutan luka ke bengkok / piala ginjal
15.
Mengobservasi kondisi luka
16.
Melepaskan sarung tangan bersih
17.
Membuka kassa steril
18.
Mengisi kom dengan cairan NaCl 0.9 %
19.
20.
Masukkan kasa steril ke dalam cairan kom berisi NaCl 0.9 % secukupnya sesuai dengan besar
dan panjangnya luka
21.
Membersihkan luka dengan menggunakan kassa yang sudah dibasahi dengan NaCl 0.9 % dari
arah atas ke bawah
22.
Mengeringkan luka dengan kassa kering
23.
Membalut luka dengan kassa
24.
Memfiksasi dengan microphore
25.
Mengangkat perlak
26.
Merapikan alat
27.
D
TAHAP TERMINASI
28
29
30
Mencuci tangan
31
Mendokumentasikan
E
SIKAP
32
33
34
Percaya diri
Keterangan :

Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

34
Tanggal :
Nilai :
PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
1.
2.
Persiapan alat
Tensimeter
Stetoskop
Jam tangan detik
Thermometer
Tissue
Bengkok / piala ginjal
Alkohol swab
B. TAHAP ORIENTASI
3.
4.
5.
Melakukan kontrak : Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat pada anak dan orang tua pasien
6.
7.
8.
C. TAHAP KERJA
9.
Memberi pasien posisi senyaman mungkin
10.
Mencuci tangan
Mengukur suhu di aksila
11.
Membuka pakaian anak
12.
Mengeringkan ketiak dengan tissue
13.
Meletakkan thermometer di bawah aksila dan tangan disilangkan selama 5 menit
14.
Mengangkat thermometer dan membersihkan
15.
Membaca thermometer sejajar mata
16.
Merapikan baju pasien
Menghitung nadi
17.
Nadi Radial
17. Meletakkan 2 ujung jari di atas nadi radial dan
18. Menghitung selama 1 menit
Nadi Apikal
17.Meletakkan diafragma stetoskop di atas apex jantung/intercosta 3-4 dengan tepat
18. Menghitung selama 1 menit
Menghitung pernapasan
19.
Meletakkan tangan perawat di dada atau di tangan pasien
20.
Menghitung frekuensi nafas selama 1 menit, perhatikan irama dan kedalaman pergerakan
abdomen/dada
Mengukur tekanan darah
21.
Menentukan posisi manset, hindari jalur IV, trauma
22.
Melilitkan manset dengan bagian sentral di atas arteri brachialis 2-3 cm diatas ante cubital
23.
Meletakkan manometer sejajar mata
24.
Menutup katup spigmomanometer
25.
Memasang stetoskop di telinga dengan benar
26.
Meletakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakialis
27.
Melakukan palpasi arteri radial dengan 2-3 jari
28.
Memompa dan menaikkan air raksa 30 mmHg lebih tinggi dari saat nadi tidak teraba
29.
Menurunkan air raksa secara perlahan 2-3 mmHg per detik
30.
Melepaskan manset dari lengan pasien
31.
32.
Mencuci tangan
D.
TAHAP TERMINASI
33.
34.
35.
Mencuci tangan
36.
Mendokumentasikan
E
SIKAP
37.
38.
39.
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100 Dinilai Kompeten apabila nilai > 80
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

39
Tanggal :
Nilai :
TERAPI BERMAIN

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
Mengkaji lebutuhan bermain anak
2
Mengecek kesiapan anak (tidak mengantuk, tidak rewel, kondisi memungkinkan)
3
Persiapan alat
Peralatan permainan sesuai dengan usia anak dan kondisi pasien
B
TAHAP ORIENTASI
4
5
6
7
Melakukan kontrak program: Prosedur, Tujuan, Waktu dan Tempat bermain
8
9
Memvalidasi kesiapan pasien untuk mengikuti program bermain
10
C
11
Memberi petunjuk pada nak mengenai cara bermain
12
Mengajak anak bermain dengan permainan yang sesuai dengan usia
13
Memotivasi keterlibatan anak dan keluarga
14
Melakukan komunikasi dengan pasien
15
Mengobservasi emosi, hubungan interpersonal, dan psikomotor anak saat bermain
16
Memberikan pujian pada anak saat melakukan permainan
D
TAHAP TERMINASI
17
Meminta anak menceritakan apa yang dilakukan atau dibuatnya
18
Menanyakan perasaan anak setelah bermain dan pendapat keluarga tentang permainan yang
dilakukan
19
Berpamitan dengan anak
20
Cuci tangan
21
Mendokumentasikan waktu permainan, jenis permainan yang diberikan dan reaksi pasien setelah
terapi bermain
E
SIKAP
22
23
24
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

19
Tanggal :
Nilai :
PERAWATAN TALI PUSAT BAYI

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Kassa alcohol
Piala Ginjal
Betadine / benzin
B
TAHAP ORIENTASI
3
Memberi salam kepada klien dan keluarga dan memanggil nama klien
4
5
Menjaga privasi klien
6
Mengatur posisi klien
C
7
Mencuci tangan
8
Membuka dan melepaskan pakaian bayi
9
Membersihkan darah sekitar tali pusat menggunakan kassa dan kapas alcohol 70% (kassa kotor
diangkat, sebelumnya dibasahi dengan aquades dan dibalut dengan kassa alkohol)
10
Memasang pakaian bayi
11
Mengembalikan bayi ke tempat tidurnya dan memeriksa kembali identitas bayi
D
TAHAP TERMINASI
12
13
14
Mencuci tangan
E
SIKAP
15
16
17
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

19
Tanggal :
Nilai :
MENGGUNAKAN SYRINGE PUMP

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Mempersiapkan syringe pump
Perfussor tubing
Spuit 10cc, 20cc, 50cc sesuai kebutuhan
Threeway tubing/stopcock sesuai kebutuhan
Alat pemasangan IV line bila belum terpasang
Alat tulis
Stiker tau etiket obat
Daftar obat / flowsheet
Sarung tangan
B
TAHAP ORIENTASI
3
Memberi salam kepada klien dan keluarga dan memanggil nama klien
4
5
6
Mengatur posisi klien
C
8
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
9
Menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
10
Menempelkan syringe pump ke standart infuse
11
Menyambungkan infuse pump dengan listrik
12
Menyiapkan obat yang akan diberikan
13
Mengencerkan obat yang akan diberikan sesuai instruksi dokter ke dalam spuit yang dibutuhkan
14
Menyambungkan spuit dengan perfussor tubing dan isi perfussor tubing dengan obat tersebut lalu
sambungkan dengan threeway infuse atau CVP, dan bebaskan udara
15
Hidupkan syringe pump dengan Tekan Tombol Power
16
Masukkan spuit yang sudah terhubung dengan perfussor tubing dank e pasien ke dalam syringe
pump dengan benar
17
Tentukan dosis pemberian obat yang disesuaikan dengan pengaturan syringe pump
18
Tekan tombol OK lalu START
19
D
TAHAP TERMINASI
12
13
14
Mencuci tangan
15
Mendokumentasikan di DO / fomsheet dan beri paraf perawat dan pasien / keluarga
E
SIKAP
1
18
19
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

19
Tanggal :
Nilai :
MEMBERIKAN FOTO TERAPI

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
2
Persiapan alat
Lampu foto terapi / billbed
Box bayi
Penutup mata
B
TAHAP ORIENTASI

3
Memberikan salam dengan memanggil nama pasien
4
5
6
Mengatur posisi pasien
C
7
Mencuci tangan
8
Membuka dan melepaskan pakaian bayi dan meletakkan bayi di box bayi.
Menggunakan bluelight
9
Menutup bayi dengan penutup mata lalu mejyalakan lampu foto terapi dan diarahkan pada box
bayi atau incubator, dengan jarak lampu ke bayi 40-60cm, usahakan agar kulit bayi sebanyak
mungkin terkena sinar langsung.
Menggunakan billbed
10
Pasang baju billbed kemudian menyalakan lampu billbed, lalu observasi keadaan umum bayi
(penutupan mata tidak boleh terbuka, warna kulit, dan warna BAB)
11
Mencuci tangan
D
TAHAP TERMINASI
Mencuci tangan
Mendokumentasikan alat yang digunakan
E
SIKAP
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

19
Tanggal :
Nilai :
MENYIAPKAN DAN PELAYANAN PASIEN OPERASI

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
Mengecek program nedis, persiapan pre dan post operasi
2
Persiapan alat
Tempat tidur
Sisa obat-obatan
Pemeriksaan penunjang
Inform consent
Baju operasi
Gelang identitas
B
TAHAP ORIENTASI
3
Memberikan salam dengan memanggil nama pasien
4
5
6
Mengatur posisi pasien
C
9
Perawat menerima instruksi dokter
10
Dokter memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan
keluarga
11
Perawat melakukan persiapan dokumen operasi meliputi:
PBO
Inform consent
Rekam medis ( caper, CHID, persiapan pre dan post operasi )
Formulir konsul sesuai kebutuhan
Hasil pemeriksaan penunjang (LAB, EKG, dan radiologi)
12
Jika pasien atau keluarga tidak setuju, pasien atau keluarga menandatangani surat tindakan
penolakan medis
13
Jika pasien atau keluarga setuju operasi dan setelah operasi membutuhkan ruang khusus, perawat
memberikan formulir masuk ruang khusus, IMC, ICCU, ICU, PERINA, NICU sesuai instruksi
dokter
14
Jika tidak membutuhkan ruangan khusus perawat menghubungi ruang operasi untuk
memberitahukan jadwal operasi antara lain : nama pasien, nomor medrec, asal ruangan/kelas,
tanggal operasi, jam operasi, dokter operator, diagnose dan tindakan operasi
15
Perawat mengisi formulir persiapan pre dan post operasi
16
Perawat menyiapkan pasien pre operasi
17
Mengobservasi TTV
18
Perawat ruangan mengantar pasien ke kamar operasi dan serah terima dengan perawat OK
19
Pelayanan dilakukan di kamar operasi
20
Perawat OK serah terima pasien di RR dengan perawat ruangan
21
Perawat ruangan mengantar kembali pasien ke ruangan dan melakukan asuhan keperawatan
22
Mencuci tangan
D
TAHAP TERMINASI
13
14
15
Mencuci tangan
16
Mendokumentasikan
E
SIKAP
17
18
19
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

19
Tanggal :
Nilai :
PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANG PERAWATAN

NIM : .................................. Hari/Tgl : .................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
Persiapan alat
Tensi meter
Thermometer
Jam tangan yang memiliki detik
Formulir penerimaan pasien baru
Formulir anamnesa keperawatan
Spidol
Papan nama pasien
Gelang identitas
B
TAHAP ORIENTASI

2
Mempersiapkan tempat tidur yang akan ditempati
C
3
Memberikan salam kepada pasien dengan memanggil nama pasien dan diantar ke ruang
perawatan
4
Coordinator ruangan / perawat yang betanggung jawab menerima pasien tersebut dan
memperkenalkan dirinya sambil menyapa pasien dengan menyebutkan namanya
5
Meletakkan barang pasien sesuai dengan tempatnya
6
Jika ada pasien lain diruangan tersebut agar diperkenalkan kepada pasien tersebut. Ingatkan
pasien atau keluarga pasien bahwa barang-barang berharga pasien tidak menjadi tanggung jawab
Rumah Sakit, bila terjadi kehilangan atas barang-pbarang tersebut
7
Minta keluarga untuk tanda tangan pada formulir ceklist penerimaan mahasiswa baru
8
Orientasikan lingkungan Rumah Sakit, seperti: Nurse call, jadwal rutin pasien sehari-hari:
makan, minum, mandi, obat, ganti alat tenun, jam berkunjung, cara menyetel / mematikan tempat
tidur, AC, air panas, lampu-lampu, telepon, TV.
9
Melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien dan TTV
10
Mendomentasikan hasil pemeriksaan fisik pasien
11
Memasang gelang pasien sesuai ketentuan
12
Menulis data pasien dan papan nama pasien
13
Melengkapi data pada status pasien
14
Menghubungi dokter yang merawat
15
Mencatat instruksi dokter dan melaksanakan program medik
16
Input pesanan makan pasien sesuai dietnya dan laporkan ke bagian gizi
17
Mencatat terapi obat pada formulir daftar obat (DO)
18
Memesan obat ke farmasi oleh dokter jaga atau spesialis
19
Memasang pengaman tempat tidur
20
Memberikan kartu tunggu untuk keluarga
21
Memeriksa kembali alat / kebutuhan pasien sesuai kelas pasien
22
Memberikan pasien posisi yang nyaman
23
Mencuci tangan
24
Membuat rencana keperawatan
D
TAHAP TERMINASI
Mencuci tangan
16
Mendokumentasikan
E
SIKAP
17
18
19
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten
Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

19
Tanggal :
Nilai :
PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANG PERAWATAN

NIM : .................................. Hari/Tgl : ................................
NO
ASPEK YANG DINILAI
KOMPETEN
Ya
Tidak
A
TAHAP PREINTERAKSI
1
Persiapan alat
Formulir grafik
Pensil merah biru
Alat tulis hitam atau biru
B
2
Perawat melengkapi data pasien meliputi: nama, nomor, medrec, umur dan jenis kelamin, dengan
mengunakan tinta hitam / biru
3
Mengisi kolom alergi diberi GARIS MERAH (-)
Jika ditemukan alergi ditulis jenis alergi (obat atau makanan ) dengan TINTA MERAH dengan
huruf KAPITAL
Mengisi hari perawatan : ditulis dengan HURUF ROMAWI, misalnya: I, II, III dst.
Contoh:
I II III IV
4
Mengisis tanggal perawatan, kolom 1 ditulis dengan lengkap tanggal, bulan dan tahun. Pada
kolom II dan sterusnya tulis tanggalnya saja, kecuali beda bulan dan tahun.
Contoh:
30/01/1 31 01/02/1 02
2 2
M
e
m
bu
at
gr
afi
k
Nadi
Ditulis dengan PENSIL WARNA MERAH dengan perbandingan 1 : 4
( satu kotak lecil mewakili 4x denyut nadi )
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
Nadi
11
15
19
11
15
16
100
80
Suhu: ditulis dengan PENSIL WARNA BIRU dengan perbandingan 1 : 0,2
(satu kolom kecil mewakili 0,2 0)
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
Suhu
11
15
19
11
15
16
38
37
Pernapasan : dibuat dengan TINTA WARNA HIJAU dengan perbandingan 1 : 2
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
Pernapasan
11
15
19
11
15
16
40
30
Tekanan Darah : dibuat dengan TINTA WARNA HITAM dengan perbandingan 1 : 10mmHg,
antara systole dan diastole dihubungkan dengan garis patah - patah
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
TD
11
15
19
11
15
16
150
100
Transfusi darah: ditulis jenis dan jumlah darah yang diberikan dengan gambar segitiga WARNA
MERAH
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
Transfusi
PRC500 cc
Infus : ditulis skema infusnya pada hari pertama diberikan apabila ada peruabahan skema, ditulis
dengan TINTA HITAM/BIRU
Contoh:
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
Infuse
D5% : RL
12 jam/kolf
D5% / 24 jam
Tinggi badan dan berat badan
Tinggi badan dan timbang berat badan pada saat pasien masuk. Untuk selanjutnya penimbangan
BB lihat kasus. Misalnya pasien dengan DM timbang BB setiap 2x seminggu.
Hasil dituliskan pada grafik dengan TINTA BIRU atau HITAM

Diit
Ditulis diit pada saat pasien masuk dan apabila ada perubahan diit atau langsung diganti.
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
Diit
Puasa
Lunak
Operasi
Ditulis jenis operasi dengan HURUF CAPITAL TINTA MERAH, pada kolom dimana operasi
tersebut dilaksanakan dan kolom selanjutnys ditulid hari operasi (ANGKA BIASA TINTA
MERAH)
Tanggal
30 / 12 / 2011
31
Operasi
Appendiktomi
Mobilisasi
Ditulis mobilisasi pada saat pasien baru masuk dan bila ada peruabahan mobilisasi ditulis dengan
TINTA BIRU / HITAM
Obat
Nama obat ditulis dengan HURUF CAPITAL TINTA BIRU / HITAM, dosis dan jadwalnya
ditulis dengan huruf biasa TINTA BIRU / HITAM pada kolom tersedia. Untuk kolom
selanjutnya diberi ARSIR BIRU untuk obat oral dan ARSIR MERAH untuk obat injeksi.
Bila ada perubahan dosis, (naik, turun, K/P, stop) tulis dengan warna merah. Naik (↑), turun (↓),
kalau perlu (K/P), stop (STOP), bila ada obat EXTRA tulis dengan TINTA HIJAU
Balance cairan
Memindahkan dari lembar observasi khusus berapa jumlah cairan masuk dan keluar dalam 24
jam dengan TINTA BIRU / HITAM
Kesadaran
Ditulis keadaan kesadaran pasien pada saat masuk dan bila ada perubahan dengan TINTA
BIRU/HITAM
Buang Air Besar
Ditulis dengan WARNA BIRU secara melidi dan bila tidak ada BAB beri tanda (-)
Contoh:
Tanggal
16
17
BAB
III
Lingkar Perut
Lingkar perut 5 cm diatas pusat, melalui pusat dan 5 cm dibawah pusat dengan TINTA
BIRU/HITAM
Pengukuran lingkar perut untuk pasien-pasien yang harus diukur lingkar perutnya dan diukur tiap
pagi hari.
Tanggal
16
17
Lingkar perut
73-75-90
74-75-85
Dauer Catheter, CVC, NGT, IV Line
Ditulis dengan TINTA MERAH pada kolom hari pertama kali dipasang dan bila ada penggantian
dengan kode untuk catheter (K), CVC, (C), NGT (N), dan IV Line (I)
Tanggal
16
17
18
D. catheter
K
CVC
NGT
IV Line
Khusus Kebidanan
Setiap hari dilakukan pemeriksaan nifas dan hasilnya ditulis pada kolom yang ada.
Penulisan tindakan menggunakan TINTA MERAH pada kolom grafik sesuai tanggal
pelaksanaan tindakan dengan kode:
H: spontan
SC: section Caesaria
VE: Vacum Extraksi
Buah dada laktasi : ASI (+/-)
Luka pembedahan : (+/-)

Tinggi fundus uteri : 1 jari dibawah pusat
Kontrakasi uteri : Lunak, Keras, atau tidak ada
Perineum : episiotomy medial/horizontal
Lochea : rubra, sanguinolenta, serosa/alba
Jika jenis obat banyak lembar grafik, harus dibuat double, tanggal pada lembar grafik kedua
dibuat dengan tanggal terbaru pada kolom pertama.
C
TAHAP TERMINASI
6
Mendokumentasikan
D
SIKAP
7
8
9
Percaya diri
Keterangan :
Kompeten

Baik Sekali : 100
Baik` : 81 – 99
Kurang/TL : < 80

19
Tanggal :
Nilai :

Format Yg Kurang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Yg Kurang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

Persiapan pasien dan lingkungan

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

Persiapan pasien dan lingkungan

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN: MASKER

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril

Auskultasi suara nafas pasien

55% - 60% @ 8L/menit

Selang tersumbat atau terlipat

Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air

Volume Oksigen mencukupi/tidak

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR :

PERKUSI (CLAPPING) DAN VIBRASI

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

Sputun pot berisi cairan desinfektan

Persiapan pasien dan lingkungan

Auskultasi suara nafas pasien

 Kosta paling bawah sampai ke bahu pada bagian belakang

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

Sputun pot berisi cairan desinfektan

Auskultasi suara nafas pasien sebagai data dasar

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

PENGHISAPAN LENDIR/ SUCTION

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

Set steril yang berisi : 2 Kom steril

Sarung tangan steril

Cairan NaCl 0,9 %

Oksigen dan perlengkapannya

Persiapan pasien dan lingkungan

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

PEMBERIAN TERAPI INHALASI MELALUI NEBULIZER & OKSIGEN

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

ASPEK YANG DINILAI

Tabung oksigen / nebulizer

Masker sungkup nebulizer dan micromize

Obat untuk terapi inhalasi (sesuai daftar obat)

Spuit sesuai kebutuhan

Bengkok / piala ginjal

Sputum pot + desinfektan

Tidak : 0 (tidak dilakukan dengan benar)

Nilai : Jumlah Nilai x 100 = .................................

Dinilai Kompeten apabila nilai > 80

Nama Mahasiswa : .................................. Ruangan : .................................

Sarung tangan steril

Bengkok steril dan bengkok bersih

Cairan balon kateter (Aquades)