SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

BAHWA DM 45 AKAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua / Wali : Dwi Novita Yuniarti
Umur : 47
Pekerjaan : IRT
Alamat / No. HP : Kota Bali Residence E34/35, Bandung / 08133951110

Selaku orang tua / wali dari

Nama Dokter Muda : Rifqi Athaya Vinanta Hadi
NIM : 20200420159
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat Dokter Muda/No.HP : Dukuh Kupang Timur XV no. 24 / 081337501234

Dengan ini menyatakan bahwa orang tua/wali dari Dokter Muda Rifqi Athaya Vinanta Hadi akan
memberikan dukungan, memfasilitasi kebutuhan jaringan, ikut mengawasi perkembangan studi
dan kegiatan Dokter Muda, serta menyatakan bahwa Dokter Muda Rifqi Athaya Vinanta Hadi:

1. Bersedia mematuhi pedoman dan tata tertib di FK UHT dan di wahana pendidikan (RS
Pendidikan Utama, RS jejaring, Puskesmas, Lakesla).
2. Berusaha sebaik-baiknya untuk lulus seluruh kepaniteraan klinik di prodi profesi
FK UHT selama maksimal 3 (tiga) tahun sesuai dengan Standar Nasional Pendidikan
Tinggi tahun 2020 dan Standar Nasional Pendidikan Profesi Dokter tahun 2012 dan 2019.
3. Bersedia berhenti studi atau diberhentikan studi karena beberapa hal sebagai berikut :
a. Tidak herregistrasi dua semester berturut-turut
b. Herregistrasi tetapi tidak aktif mengikuti proses pembelajaran dua semester berturut-
turut
c. Melanggar peraturan UHT, sebagaimana dituangkan dalam Peraturan Tata Tertib
Kehidupan Kampus Bagi Mahasiswa.
d. Apabila membuat suasana akademik dan non akademik di wahana pendidikan
dan kemahasiswaan terganggu.
e. Apabila diketahui memalsukan tanda tangan Dokter / Dosen Pembimbing
f. Apabila diketahui memalsukan ijazah Dokter atas nama pribadi selama masa
pendidikan.
g. Apabila diketahui sudah melakukan praktik kedokteran selama masa pendidikan.
h. Bila pada masa studi mengalami gangguan mental, masalah kejiwaan atau
gangguan jiwa (berdasarkan hasil pemeriksaan Unit Bimbingan dan Konseling);
terlibat penyalahgunaan dan mengedarkan narkoba dan obat psikotropika serta
terlibat dalam organisasi terlarang.
4. Bersedia untuk selalu berkomunikasi dengan dosen wali dan orangtua terkait
pendidikan di prodi profesi FK UHT.
5. Tidak mengganti password yang diberikan FK UHT untuk mengakses informasi
akademik melalui Sistem Informasi Akademik FK Hang Tuah tanpa sepengetahuan
orang tua.

Surabaya, 25 Agustus 2021

MATERAI

Rp 10.000,-

…………………………. ………………………………………
( Nama Dokter Muda ) ( Nama Orang Tua / Wali )