SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI DOKTER MUDA TERKAIT KEPANITERAAN DM 45

DENGAN METODE BLENDED LEARNING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orangtua/wali : Dwi Novita Yuniarti
Usia : 47
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kota Bali Residence E34/35 Padalarang Bandung Barat
HP : 081339511110

Selaku orangtua/wali dari :

Nama dokter muda : Rifqi Athaya Vinanta Hadi
NIM : 20200420159
Angkatan DM : DM 45
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dukuh Kupang Timur XV no. 24 Surabaya
No HP : 081337501234

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Kami telah mendapatkan sosialisasi tentang COVID-19 pada hari Sabtu tanggal 5 Juni 2021 dalam
acara pertemuan antara Dekanat, RS Pendidikan Utama, serta orang tua DM, dan telah memahami
bahwa DM bisa terpapar COVID-19 selama menjalani kepaniteraan klinik secara offline.
2. Menyetujui DM menjalani kepaniteraan klinik secara blended learning (offline dan online) mulai hari
Senin tanggal 30 Agustus 2021 sesuai jadwal yang telah disusun.
3. Bersedia bertanggung jawab sepenuhnya jika DM yang memiliki faktor komorbid (Hipertensi,
diabetes melitus, obesitas, riwayat penyakit jantung, asma, penyakit paru kronis, kehamilan, riwayat
stroke dan lain-lain) terpapar COVID-19.
4. Bersedia mematuhi pedoman dan tata tertib di FK UHT, RS Pendidikan Utama, RS Jejaring sesuai buku
Pedoman Pendidikan Profesi Dokter FK UHT dan mematuhi protokol kesehatan di semua wahana
pendidikan FK UHT.
5. Bersedia membiayai tes swab RT-PCR COVID-19 (untuk pertama kali dibantu FK UHT sejumlah Rp.
200.000,00 sisanya ditanggung orang tua).
6. Bersedia membiayai tes selanjutnya sesuai dengan arahan RS Pendidikan Utama dan RS Jejaring.
7. Bersedia menyediakan APD untuk DM (Level 2 dan 3) sesuai dengan ketentuan di RS Pendidikan
Utama dan RS Jejaring.
8. Tidak akan menuntut pihak FK UHT, RS Pendidikan Utama dan RS Jejaring serta Puskesmas apabila
DM yang bersangkutan terpapar COVID-19.
9. Bersedia mengurus administrasi dan membiayai secara mandiri perawatan sesuai protokol bila DM
yang bersangkutan positif COVID-19, apabila tidak didukung oleh pemerintah.

Surabaya, 25 Agustus 2021

NB. Orang tua dan DM tanda tangan asli dengan tinta biru