Anda di halaman 1dari 12

PEJABAT 

PEMBUAT AKTA TANAH
(PPAT)
YUKASANU SANTIHAPSARI, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA KABUPATEN BANDUNG BARAT
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Nomor 9-XVII-PPAT-2008 tanggal 01 September 2008
Jalan Raya Gadobangkong Nomor 4A Ngamprah, Kabupaten Bandung Barat,
Telepon/Fax (022) 6626732, HP 08122125010

AKTA PEMBERIAN HAK TANGGUNGAN


Nomor  275 / 2016

SALINAN

Pada hari ini, Kamis tanggal 11 (sebelas) bulan Agustus tahun


2016 (dua ribu enam belas) hadir dihadapan saya, YUKASANU
SANTIHAPSARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, yang
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia tanggal 01 September 2008 nomor 9-XVII-PPAT-
2008 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang
selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan
Pemerintah Nomor 24 tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah,
dengan daerah kerja Kabupaten Bandung Barat, dan berkantor di
Jalan Raya Gadobangkong Nomor 4 A Ngamprah, Kabupaten
Bandung Barat, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal
dan akan disebut pada bagian akhir akta ini : ------------------------
I. Nyonya ……………………, lahir di Bandung, pada tanggal satu
Maret seribu sembilan ratus enam puluh sembilan (01-03-1969),
Karyawan Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di Kabupaten Bandung, Komplek
Taman Melati Blok A-2 Nomor 2, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 014, Kelurahan Cikadut, Kecamatan Cimenyan, pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor 3204064103690003. ------------------
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya selaku Deputy Branch Manager Commercial KC3

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 1 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
Perseroan Terbatas PT. BANK TABUNGAN NEGARA
(PERSERO) Tbk, Kantor Cabang Cimahi, Jalan Jenderal H.
Amir Machmud Nomor 475, Kota Cimahi, demikian berdasarkan
Petikan Surat Keputusan Direksi Nomor 301/DIR/2012
tertanggal sembilan Oktober dua ribu dua belas (09-10-2012),
juncto Akta Kuasa Direksi Nomor 30 tertanggal delapan belas
Oktober duaribu dua belas (18-10-2012), yang dibuat
dihadapan GAMAL WAHIDIN, Sarjana Hukum, Notaris di
Jakarta, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama serta
sah mewakili PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk,
sesuai dengan Akta Pernyataan Keputusan Rapat Umum
Pemegang Saham Tahunan Nomor 51 tanggal dua puluh empat
Maret dua ribu lima belas (24-03-2015) yang dibuat dihadapan
FATHIAH HELMI, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, yang
pemberitahuannya telah diterima oleh Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia berdasarkan Surat Nomor
AHU-AH.01.03.0926094 tanggal dua puluh satu April dua ribu
lima belas (21-04-2015), juncto Akta Pernyataan Keputusan
Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan Nomor 40 tanggal dua
belas April dua ribu enam belas (12-04-2016), yang
pemberitahuannya telah diterima oleh Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia berdasarkan surat Nomor
AHU-AH.01.03-0039336 tanggal dua belas April dua ribu
enam belas (12-04-2016), dengan demikian berhak bertindak
untuk dan atas nama serta sah mewakili PT. BANK
TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, yang berkedudukan di
Jakarta dan berkantor pusat di Jalan Gajah Mada Nomor 01,
Jakarta 10130. -----------------------------------------------------------
Perseroan mana dalam hal ini diwakili : -----------------------------
a. Berdasarkan Akta Surat Kuasa Membebankan Hak
Tanggungan Nomor 259/2016 tanggal dua puluh sembilan
bulan Juli tahun dua ribu enam belas (29-07-2016), yang
dibuat oleh dan dihadapan saya, Pejabat, sebagai kuasa dari

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 2 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
dan selaku demikian untuk dan atas nama : Tuan……….,
lahir di Bandung pada tanggal dua puluh tiga Agustus
seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh (23-08-1977),
Tentara Nasional Indonesia (TNI), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Kabupaten Bandung Barat, Blok
Scuba, Rukun Tetangga 007, Rukun Warga 007, Desa
Galanggang, Kecamatan Batujajar, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor 3217092308770007. --------------------------
- Dan untuk melakukan tindakan pemberian kuasa

Tuan Doktorandus YUYUN tersebut turut hadir dan dan turut pula memberikan
-----RAHAYU NURYUSUF, lahir
persetujuan dari isterinya yaitu Nyonya ………………,
di ---- Garut pada tanggal dua
puluh ---sembilan Mei seribu lahir di Bandung pada tanggal delapan Agustus seribu
sembilan ---- ratus enam puluh
empat ----------(29-05-1964), sembilan ratus tujuh puluh sembilan (08-08-1979),
---------------------Disahkan
Mengurus Rumah Tangga, Warga Negara Indonesia,
coretan dengan ---------
bertempat tinggal sama dengan suaminya tersebut
gantian. ----------------------------
diatas, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor
3217094808790026. --------------------------------------------
- Demikian sebagaimana ternyata dalam Akta Surat Kuasa
Membebankan Hak Tanggungan tersebut diatas. ----------------
- Pemegang hak atas tanah yang akan dibebani Hak
Tanggungan, selanjutnya disebut pemegang Hak ;
-------------------selaku Pemberi Hak Tanggungan untuk
selanjutnya disebut Pihak Pertama.
---------------------------------------------------------------------
II. b. Nyonya ………………. tersebut diatas, selaku kuasa untuk dan
atas nama Perseroan Terbatas PT. BANK TABUNGAN NEGARA
(Persero) Tbk, berkedudukan di Jakarta dan berkantor pusat
di Jalan Gajah Mada Nomor 1, Jakarta 10130. ------------------
- Selaku Penerima Hak Tanggungan, yang setelah Hak
Tanggungan yang bersangkutan didaftar pada Kantor
Pertanahan setempat akan bertindak sebagai Pemegang Hak
Tanggungan, untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua. ----------
Penghadap dikenal oleh saya, Pejabat. ------------------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 3 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
Penghadap menerangkan : ---------------------------------------------------
 bahwa oleh Pihak Kedua dan Tuan ………………….., selaku
Debitor, telah dibuat dan ditanda-tangani perjanjian utang
piutang yang dibuktikan dengan Perjanjian Kredit yang dibuat
dibawah tangan, bermeterai cukup, Nomor
0009120160404000018 tertanggal sembilan belas bulan Mei
tahun dua ribu enam belas (19-05-2016), yang telah dilegalisasi
oleh saya, Pejabat, selaku Notaris di Kabupaten Bandung Barat,
pada tanggal yang sama dibawah Nomor 1125/L/V/2016, yang
aslinya diperlihatkan kepada saya, Pejabat. --------------------------
 bahwa untuk menjamin pelunasan utang Debitor sejumlah -------
Rp. 227.200.000,- (dua ratus dua puluh tujuh juta dua
ratus ribu rupiah) atau sejumlah uang yang dapat
ditentukan dikemudian hari berdasarkan perjanjian utang-
piutang tersebut diatas dan penambahan, perubahan,
perpanjangan, serta pembaruannya (selanjutnya disebut
perjanjian utang-piutang) sampai sejumlah Nilai Tanggungan
sebesar Rp. …………………….. oleh Pihak Pertama diberikan
dengan akta ini kepada dan untuk kepentingan Pihak Kedua,
yang dengan ini menyatakan menerimanya, Hak Tanggungan
yang diatur dalam Undang-Undang Hak Tanggungan dan
peraturan-peraturan pelaksanaannya Peringkat Ke-I (Pertama)
atas Objek/Objek-Objek berupa -1- (satu) hak atas tanah yang
diuraikan dibawah ini : ----
 Hak Guna Bangunan Nomor 00026/Desa Pangauban atas
sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur
tanggal 12 November 2015 Nomor 00346/Pangauban/2015
seluas 103 M2 (seratus tiga meter persegi), dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB) 10310906.01641 dan Surat
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPT PBB) Nomor Objek Pajak NOP) : 32.06.210.003.007-
0006.0, terletak di : ------------------------------------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 4 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
- Provinsi : Jawa Barat ; --------------------
- Kabupaten : Bandung Barat ; ----------------
- Kecamatan : Batujajar ; -----------------------
- Desa : Pangauban ; ---------------------
- Jalan : Perumahan Pangauban Silih -
Asih Blok B Nomor 1 ; ---------
Yang diperoleh oleh Pihak Pertama berdasarkan : -----------------
- Sertipikat (Tanda Bukti Hak) dari Kantor Pertanahan
Kabupaten Bandung Barat tanggal 16 Maret 2016 tertulis
atas nama ……………………… (23/08/1977) yang telah
diperiksa keabsahannya di Kantor Pertanahan Kabupaten
Bandung Barat. -------------------------------------------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan diatas
diserahkan kepada saya, PPAT, untuk keperluan pendaftaran
hak, pendaftaran peralihan hak, dan pendaftaran Hak -----------
Tanggungan yang diberikan dengan akta ini ; ----------------------
Pemberian Hak Tanggungan tersebut diatas meliputi juga : -----
- Segala sesuatu yang sekarang ada, tertanam, berdiri
termasuk tidak terbatas pada bangunan, hasil karya,
tanaman dan segala sesuatu yang kelak dikemudian hari
akan ada, tertanam, berdiri dan atau diperoleh diatas
maupun dibawah permukaan bidang tanah hak itu, yang
dapat dianggap sebagai suatu kesatuan dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari tanah tersebut. ------------
Untuk selanjutnya hak atas tanah dan benda-benda lain
tersebut diatas disebut sebagai Objek Hak Tanggungan yang
oleh Pihak Pertama dinyatakan sebagai miliknya. --------------
Para pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas
menerangkan, bahwa pemberian Hak Tanggungan tersebut
disetujui dan diperjanjikan dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut : -----------------------------------------------------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 5 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
--------------------------------------- Pasal 1 ---------------------------------
Pihak Pertama menjamin bahwa semua Objek Hak Tanggungan
tersebut diatas, betul milik Pihak Pertama, tidak tersangkut dalam
suatu sengketa, bebas dari sitaan dan bebas pula dari beban-
beban apapun yang tidak tercatat. ---------------------------------------
--------------------------------------- Pasal 2 ---------------------------------
Hak Tanggungan tersebut diatas diberikan oleh pihak pertama dan
diterima oleh pihak kedua dengan janji-janji yang disepakati oleh
kedua belah pihak sebagaimana diuraikan di bawah ini : -------------
 Dalam hal obyek hak tanggungan kemudian dipecah sehingga
hak tanggungan membebani beberapa hak atas tanah, debitor
dapat melakukan pelunasan utang yang dijamin dengan hak
tanggungan dengan cara angsuran yang besarnya sama dengan
nilai masing-masing hak atas tanah tersebut, yang dibebaskan
dari Hak Tanggungan, sehingga kemudian Hak Tanggungan itu
hanya membebani sisa Objek Hak Tanggungan untuk menjamin
sisa utang yang belum dilunasi. Nilai masing-masing hak atas
tanah tersebut akan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara
Pihak Pertama dengan Pihak Kedua ; ----------------------------------
 Pihak pertama tidak akan menyewakan kepada pihak lain obyek
hak tanggungan tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
pihak kedua, termasuk menentukan atau mengubah jangka
waktu sewa dan/atau menerima uang sewa di muka jika
disetujui disewakan atau sudah disewakan ; -------------------------
 Pihak pertama tidak akan mengubah atau merombak semua
bentuk atau tata susunan Obyek Hak Tanggungan, termasuk
mengubah sifat dan tujuan kegunaannya baik seluruhnya
maupun sebagian, tanpa persetujuan tertulis dahulu dari pihak
kedua ; ----------------------------------------------------------------------
 Dalam hal debitor sungguh-sungguh cidera janji, Pihak Kedua
oleh Pihak Pertama dengan akta ini diberi dan menyatakan

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 6 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
menerima kewenangan, dan untuk itu kuasa, untuk mengelola
obyek hak tanggungan berdasarkan Penetapan Ketua
Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya meliputi letak obyek
Hak Tanggungan yang bersangkutan; ---------------------------------
 Jika debitor tidak memenuhi kewajiban untuk melunasi
utangnya, berdasarkan perjanjian utang piutang tersebut di atas,
oleh pihak pertama, pihak kedua selaku pemegang hak
tanggungan peringkat pertama dengan akta ini diberi dan
menyatakan menerima kewenangan, dan untuk itu kuasa, untuk
tanpa persetujuan terlebih dahulu dari pihak pertama : ------------
a. Menjual atau suruh menjual di hadapan umum secara lelang
obyek Hak Tanggungan baik seluruhnya maupun sebagian-
sebagian; -----------------------------------------------------------------
b. Mengatur dan menetapkan waktu, tempat, cara dan syarat-
syarat penjualan; -------------------------------------------------------
c. Menerima uang penjualan, mendatangi dan menyerahkan
kwitansi; ------------------------------------------------------------------
d. Menyerahkan apa yang dijual itu kepada pembeli yang
bersangkutan; ------------------------------------------------------------
e. Mengambil dari uang hasil penjualan itu seluruhnya atau
sebagian untuk melunasi utang debitor tersebut di atas, dan ;
f. Melakukan hal-hal lain yang menurut undang-undang dan
peraturan hukum yang berlaku diharuskan atau menurut
pendapat Pihak Kedua perlu dilakukan dalam rangka
melaksanakan kuasa tersebut. ---------------------------------------
 Pihak kedua sebagai pemegang Hak Tanggungan pertama atas
obyek Hak Tanggungan tidak akan membersihkan hak
tanggungan tersebut kecuali dengan persetujuan dari pemegang
hak tanggungan kedua dan seterusnya, walaupun sudah di
eksekusi untuk pelunasan piutang pemegang Hak Tanggungan
pertama ; --------------------------------------------------------------------
 Tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
Pihak Pertama tidak akan melepaskan haknya atas obyek Hak

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 7 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
Tanggungan atau mengalihkan secara apapun untuk
kepentingan Pihak Ketiga ; ----------------------------------------------
 Dalam hal obyek Hak Tanggungan dilepaskan haknya oleh Pihak
Pertama atau dicabut haknya untuk kepentingan umum,
sehingga hak Pihak Pertama atas obyek Hak Tanggungan
berakhir, Pihak Kedua dengan akta ini oleh Pihak Pertama diberi
dan menyatakan menerima kewenangan dan untuk itu kuasa,
untuk menuntut atau menagih dan menerima uang ganti rugi
dan/atau segala sesuatu yang karena itu dapat ditagih dari
pemerintah dan/atau Pihak Ketiga lainnya, untuk itu menanda-
tangani dan menyerahkan tanda penerimaan uang dan
melakukan tindakan-tindakan yang perlu dan berguna serta
dipandang baik oleh pihak kedua serta selanjutnya mengambil
seluruh atau sebagian uang ganti rugi dan lain-lainnya tersebut
guna pelunasan piutangnya ; --------------------------------------------
 Pihak pertama akan mengasuransikan obyek Hak Tanggungan
terhadap bahaya-bahaya kebakaran dan malapetaka lain yang
dianggap perlu oleh Pihak Kedua dengan syarat-syarat untuk
suatu jumlah pertanggungan yang dipandang cukup oleh Pihak
Kedua pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh Pihak
Kedua, dengan ketentuan surat polis asuransi yang yang
bersangkutan akan disimpan oleh Pihak Kedua dan Pihak
Pertama akan membayar premi pada waktu dan sebagaimana
mestinya; dalam hal terjadi kerugian karena kebakaran atau
malapetaka lain atas obyek hak tanggungan pihak kedua dengan
akta ini diberi dan menyatakan menerima kewenangan, dan
untuk itu kuasa, untuk menerima seluruh atau sebagian uang
ganti kerugian asuransi yang bersangkutan sebagai pelunasan
utang debitor ; --------------------------------------------------------------
 Pihak kedua dengan akta ini diberi dan menyatakan menerima
kewenangan dan untuk itu diberi kuasa, untuk, atas biaya Pihak
Pertama, melakukan tindakan yang diperlukan untuk menjaga
dan mempertahankan serta menyelamatkan obyek Hak

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 8 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
Tanggungan, jika hak itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi
atau untuk mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak
atas obyek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhinya atau
dilanggarnya ketentuan undang-undang serta jika diperlukan
mengurus perpanjangan jangka waktu dan pembaharuan hak
atas tanah yang menjadi obyek Hak Tanggungan ; -------------------
 Jika pihak kedua mempergunakan kekuasaannya untuk menjual
obyek Hak Tanggungan, Pihak Pertama akan memberikan
kesempatan kepada yang berkepentingan untuk melihat obyek
Hak Tanggungan yang bersangkutan pada waktu yang ditentukan
oleh Pihak Kedua dan segera mengosongkan atau suruh
mengosongkan dan menyerahkan obyek Hak Tanggungan tersebut
kepada Pihak Kedua atau pihak yang ditunjuk oleh Pihak Kedua
agar selanjutnya dapat menggunakan dalam arti kata yang seluas-
luasnya ; ----------------------------------------------------------------------
 Sertipikat tanda bukti hak atas tanah yang menjadi obyek Hak
Tanggungan akan diserahkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua untuk disimpan dan dipergunakan oleh Pihak Kedua dalam
melaksanakan hak-haknya sebagai pemegang Hak Tanggungan
dan untuk itu Pihak Pertama dengan akta ini memberikan kuasa
kepada Pihak Kedua untuk menerima sertipikat tersebut dari
kantor pertanahan setelah Hak Tanggungan ini didaftar ; -----------
 Apabila salah satu atau lebih dari ketentuan-ketentuan yang
dimuat dalam akta ini ternyata tidak dapat dilaksanakan
menurut hukum, maka hal tersebut tidak akan mengurangi
keabsahan dan tetap berlakunya ketentuan-ketentuan lain yang
dimuat dalam akta ini ; --------------------------------------------------
 Jika Pihak Kedua hendak menjalankan haknya untuk menjual
obyek hak tanggungan tersebut, maka Pihak Kedua sebagai
Pemegang Hak Tanggungan berhak menetapkan sendiri jumlah
utang berikut biaya-biaya, denda-denda, dan biaya-biaya lainnya
yang harus dibayar oleh Debitur tanpa persetujuan terlebih
dahulu dari Debitur, demikian dengan tidak mengurangi hak

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 9 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
Pihak pertama untuk setelah seluruh jumlah utang yang
ditetapkan seperti tersebut diatas, dibayar dari pendapatan
penjualan tersebut, meminta dari Pihak Kedua tanpa kewajiban
dari Pihak Kedua untuk membayar bunga, atau kelebihan/sisa
itu dan apabila dari pendapatan penjualan tersebut kurang,
maka kekurangannya masih harus dibayar oleh Debitur kepada
Pihak Kedua. ----------------------------------------------------------------
 Pihak Pertama berkewajiban untuk mengurus/memperbaiki
obyek hak tanggungan dan membayar pajak-pajak, iuran-iuran,
yang dikenakan atas obyek Hak Tanggungan tersebut atas biaya
Pihak Pertama. --------------------------------------------------------------
 Pihak Pertama memberi kesempatan kepada Pihak Kedua atau
wakilnya yang ditunjuk oleh Pihak Kedua untuk sewaktu-waktu
memeriksa obyek Hak Tanggungan tersebut atas beban dan
biaya Pihak Pertama. ----------------------------------------------------
 Kuasa-kuasa yang diberikan dalam akta ini tidak dapat
ditarik/dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab
apapun, karena kuasa ini merupakan bagian yang penting dan
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian perjanjian kredit yang
dimaksud diatas yang tidak akan dibuat tanpa adanya kuasa
tersebut. ---------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 3 ----------------------------------
Untuk melaksanakan janji-janji dan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diuraikan dalam pasal 2, pihak pertama dengan akta
ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua, yang menyatakan
menerimanya untuk menghadap di hadapan pejabat-pejabat pada
instansi yang berwenang, memberikan keterangan, menandatangani
formulir/surat, menerima segala surat berharga dan lain surat serta
membayar semua biaya dan menerima hak segala uang pembayaran
serta melakukan segala tindakan yang perlu dan berguna untuk
melaksanakan janji-janji dan ketentuan-ketentuan tersebut. ----------
-------------------------------------- Pasal 4 ------------------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 10 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
Para pihak dalam hal-hal mengenai Hak Tanggungan tersebut
diatas dengan segala akibatnya memilih domisili pada Kantor
Pengadilan Negeri Kelas I (satu) A Baleendah, Kabupaten Bandung.
-------------------------------------- Pasal 5 -----------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya mengenai
pembebanan Hak Tanggungan tersebut diatas dibayar oleh Debitur.
Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : ------------------
1. Nyonya WENI PURWENI, bertempat tinggal di Kota Cimahi,
Jalan Sentral Gang Eyang Jameng III Nomor 122, Rukun Tetangga
003, Rukun Warga 005, Kelurahan Cibabat, Kecamatan Cimahi
Utara, -------------------------------------------------------------------------
2. Nona …………., bertempat tinggal di Kota Cimahi, Jalan Pojok
Utara I Gang Karya Muda II Nomor 210, Rukun Tetangga 006,
Rukun Warga 004, Kelurahan Setiamanah, Kecamatan Cimahi
Tengah, ----------------------------------------------------------------------
- Kedua-duanya karyawan kantor Pejabat Pembuat Akta Tanah, -
Sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh pihak
Pertama dan Pihak kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani
oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT,
sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar
pertama disimpan di kantor saya, dan 1 (satu) rangkap lembar
kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Bandung Barat, untuk keperluan pendaftaran Hak Tanggungan
yang diberikan dalam akta ini. ---------------------------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

Meterai Rp. 6.000,-


Ttd. Ttd.

……………………. ……………………
Qq. Tn. ………………………. Qq. PT. Bank Tabungan Negara (Persero)
Ny. ………………………. Tbk, Kantor Cabang Cimahi.

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 11 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat
Saksi
Saksi

Ttd.
Ttd.

………………..
…………………

Pejabat Pembuat Akta Tanah


Diberikan sebagai “Salinan”
Untuk penerbitan sertipikat
Kab. Bandung Barat, tanggal

Cap/Ttd.

YUKASANU SANTIHAPSARI, S.H., M.Kn.

Akta Pemberian Hak Tanggungan halaman 12 dari 12 halaman

Yukasanu Santihapsari, S.H., M.Kn.


Daerah Kerja  Kabupaten Bandung Barat