Lampiran 1

INFORMED CONSENT
Kepada Yth :

Bapak/Ibu

Di tempat

Untuk memenuhi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di

Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Sam

Ratulangi Manado, maka penulis dengan nama KEZIA ROMPIS akan

melakukan penelitian dengan judul: “HUBUNGAN PERILAKU

KESEHATAN GIGI DAN MULUT DENGAN STATUS EKONOMMI

PADA MASYARAKAT DI DESA WORI”.

Dalam penelitian ini akan dilakukan pengambilan data melalui pengisian

kuesioner mengenai perilaku kesehatan gigi dan mulut. Berhubunngan dengan

hal diatas, peneliti meminta kesediaan dari Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner

secara sukarela. Hasil penelitian ini diharapkan memberikan manfaat.

Demikian surat keterangan ini saya buat, semoga keterangan diatas dapat

dipahami. Atas kesediaan dalam penelitian ini saya ucapkan termakasih.

Setelah mengetahui informasi diatas, maka saya sebagai masyarakat di

desa Wori

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Wori, 2016