€, PERMOHONAN SERTIFIKAT BADAN USAHA / SBU | FORMAT C1, Daftar Checklist Persyaratan Pengajuan SBU Baru DATA SOFTCOPY SEBAGAl PERSYARATAN PENGAJUAN SBU BARU Nama Badan Usaha : File di Scan Badan Usaha Berkas yang discan Nama Filenya (file Pdf) [Cover Dokuman Permononan Registrasi Formule Permohonan Regisvas (Lamp. 6) 20 [see Parahan dan SX. [nde Paubanan dan SK xe. 1 2 lpemotonan Regitasi Basan Usaha wai 2 [Formutr Administas (Lame. 8.3) 4 [Formulr Tenaga Kerja SOM (Lap. 8.4) '5_[penmoronan Katia! Kush damp. 81 (Td Permetane Kesiass huts SU Wale 6_[suat Pomysinan Gagan Usa Lamp. 8.2), peminanbaden uname wa 7 [swat PemyeteanTenggung Javad Mitek 8.2.) 8_[suat Pemyainan bdan PNS PABU Lam. 65) favan PN PuBU wai 2 fewrat Pamystean naan PNS Dress Lamp. 85) leven PRS Drala agabvrgiaieu toh) | Wald bode 10 [surat Pernyaian ban PNS PUT (a9. 85) favian ons Pot wait 11 [swat Pemyatan ban PNS PK amo. 8.8) fautan PS PK gabe) wale 12 pemdyOneKoveren ae era Perusahaan Wai 13 aes eevaner bem aro A 14 [Formulr Daa Pengalaman Pakeriaan (Lamp. 8.7) sta Pengalrnan Peteran Wale 15 [Formal Data Pembagin Pekeraan (Lamp, 8.) foata Pembagian Pekeraan Way ba ada 16 [NPWP Perusshaan howe Poneshasn Wai 17 Wwe Ine Wate 18 [kta Tahun beraln JcrAtahun began wale 19. 1? an NOP PABU orang yo tmp KTH x19 ean Nowe PiBU Wai 20 er dan NPWP Dita [19 an NPWP Broke igang Wabi 268 21_|KTP dan NPWP Komsavis [1 ean NPWP Komiens(dgsbura Wai 22. jkr dan NewP Pemegang Saher x1? gan NPWWP Pemegang Sanen iegatung | Wa 23 |skas skr put lo ta Sk AT Wait 24 |SKa/ Kr Pak. loka stu Scr Pk igang) Wai 25 |NPWP Perusahaan fa sebaga peregang saham INPWe Perusahaan Permegang Saham | Wail bia ada 26 [roo isu Wane rao eu wale 27 |nike Peni dan Surat KEMENKUMHAM Ice Pendrian dan KEMENKUNEMA Wate 28 Inca Peranan dan SK ne Ince Perubanan aan SK xe Wai bi adn 28 |nco Pansatan dan Ske Iwao Porsanar san SK. Wabi ae Cala ie arg can oan Ke We PatFORMAT C2, Daftar Checklist Persyaratan Pengajuan SBU Perubahan DATA SOFTCOPY SEBAGA| PERSYARATAN PENGAJUAN SBU PERUBAHAN ‘Nama Badan Usaha File diScan Badan Usaha Borkas yang discan ‘Nama Filenya (le Pal 1 [lover Dokumen Permoronan Raises 2 [Femur Pemanonn Rogevat SU tome, 10/72 meter Reps usenuiom bea 3. [Forma Adres (Lar. 6.3) 4 [Forma Tenege Kera SOM (Lang. 8.4) 6 [sure myian Haan aha 9,22) enya Ute 7 [our orton Tergpung eb Mua 8.28) 6 [ostan PS PSU orang KA oo. 85) fasion ps Psu wae ere éannpwe Pusu ct sannPwe Pa6u wae 70 [Surat eratnn Ban PRS Drea arg, 8) lian PS Ove garg as Ho Wajpotnade 11 fer sane ves IcT dan NPW> Ores insarg) Wao ate 12 [our Pemntnn san PRS PAT Lap. 85) stan Ps Pat Wale 13 [sxwsxr st [scar eat Wale 14 [surat ertnan Ban PRS PA Caro. 0) [stan PS POR abr wie 15 [oxwsxr pu [Sask Pagan wae 18 [Fora Data Pengalaman Pekeraan Lam. 87), [oa Peguanen Poveraan wae 18 [Fermutr Oat PenbaglanPeherjsa Lave. 88 foataPembaian Petri Wa bea 21 lean suse [rs Seanre SUA wae 22 [NPWP Perusahaan InPwe Pesnasn wa 23 |e Ine wa 25 |kTP dan NPWP Peregarg Sara [kT dan NPW> Pomesarg Sher gabe wae 25 [yew Perusahaan ia sebags peragang sabe INP Wm Perusahaan Poregang Saha Wao 27 [roa Pusu Warne Feo mau wale 28 [We Pendran dan Sura KEMENK EAM, Inie Pengran = SK Wao 29 |hce Pevaran dan SK, [woe Peveahan Si Wabomace 30 [hd Peushan dn SK, [te Panbahan SK Way ae [nor Penwahan Sk strana Wabi ‘Fie yng sda can dspam he CO RWII, FORMAT C3, Daftar Checklist Persyaratan Pengajuan SBU Perpanjangan DATA SOFTCOPY SEBAGAI PERSY ARATAN PENGAJUAN SBU PERPANJANGAN Nama Badan Usaha : File diScan Badan Usaha Berkas yang discan Nama Filenya (file Palf) 32 fporgateman 1 [over Dekamen Permohonan Ragistrasi 2 [Fermulr Pemaveran Regitas SBU amp. 102 mnoberea ar Ban Usaha wae 2 [Format Adrinias (Lam. 8.3) 5 [Porononan Kasai Kutta amo.) Ta Jpernononan Kina Kuen SBU wate 5. [sur Perytaan Gagan Usaha (a9, 8.2) Pernyatan Sadon Usaha wa 7 [sat Perataan Terapia Je Mak 8.2.8) [surat PeryataanSukan PRS PLBU Kamp. £5), [ean Ps PBL wae [surat Pernytean Bukan PRS Deis una 85), faran PAS Ove! amo. 88) (dosing) wale 10 [swat Peryatan ban PAS PST Hog. 8.5) lean PAs Pu gro. 05) wai 71 [rt Parystan Ban PAS PK Lamp 8 Javan PAS PK Lampe) (gsi wale 12 [Data kevangan (Lame 6a horace possabaan wa 13 | neracaPerearaan emsora 14 [Formate Data Pengalaman Pekeriaan (Lae. 87) Data Pengalaman Pekeraan wae 15 |Formutr Data Pembagan Pokorjan (Lamp. 8.) [bata PembagianPokerian Wajiieaa 16 [kta Tahun borat Icrasenn born Wa 17 frcan sau ach fre searing S8U Ash wae 18 |New Perusahaan howe Perusahaan wai 19 [ue Iu wate 20 x1? dan NPWUP Koi cr can NPWP Karsan wae 21 ct? dan nPWP Poogeng Satan lx san NPwP Peragang Saha Wate "22 [KTP ean NPWP PUB (rng yang @ RTA [kTP aan nPWe Poa wale 23. [kT an NPWP Dia [cP aan NPWP Dirks garg) Wie 24 [SKASKT_PJT [sews PsT Wale 25 |SKASKT_PuK [SkASKT PUK (eigabung) wae 25 |NPWe Perusahaan jha sebagl pemegang saber INPWe Perusahaan Pergang Saham | Wabi oa 27 [Foto PUBL Wama Foto Puau via 28 [Ate Pendirian dan Surat KENENKUMHAM [oe Praia dan SK wai 29 [nae Penna dan SK. Wig baa 30 [ree Pobanan Wis bina 31 [ree Pear Wao e ae Waib ble ae 1. leyang scan deimgan kee Pat 2. Fleyang sudan dscan deinpan ke CD AWIV. FORMAT C4, Cover Permohonan NOMOR REGISTRASI LPJK FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU JASA PELAKSANA KONSTRUKSI KUALIFIKAS| KEMAMPUAN KOMPETENS! ‘SUB KUALIFIKASI: Jumun KHUsUS | PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASFIKASIDAN KUALIFIKASIBADAN USAHA | ! DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI | KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADITANGGUNG JAWAB BADANUSAHA | i DAN ASOSIASIPADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR i NAMA BADAN USAHA : ° ASOSIASI PROPINS! A SS Lembaga Pengembangan Java Konstuksi PIR ( Contruction Service Development Board )V. FORMAT C5, Surat Permohonan SBU Baru Nomar | 88/P/Vt/202+ Lampiran 1 (sau) berkas Kopada Yih olua Lembaga Pengembangan Jasa Konstuks Kementian Pekerjaan Umum dan Perurahan Rakyat Di Jakarta Pevihal = Permahonan Registrasi SBU Dengan hormat Jakarta, 07 Juni 2021 Dengan ini ami mengajukan permahoran mendapatkan Sertfkat Badan Usaha (SBU) secu usaha pada badan usaha kami sebagai berikut Ne] Kasia Sub Rtas es | Rotor 1] 0 0 o | e ° af a ° of ° af o ° 0] a ‘Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional Demian permohonan kari dan alas perkenan saudara Kami usapkanterima kash, Pemohon, *) ° Nara Jas ° Catatan : *) Pemohon harus otandatangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaVI. FORMAT C6, Surat Permohonan SBU PerubahanVIL FORMAT C6, Surat Permohonan SBU PerpanjanganVIL FORMAT C8, Surat Pernyataan Badan Usaha ‘SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA ‘Yang bertanda tangan cibawah ini Nara ‘lama Telepon Jabatan Direkur rmenyatakan dengan sesunggurya bahia 1.__segala cain dalam dokumen yang kam berkan adalah benar 2am akan moratuhisogalakelorvan kode elk asosias, Keenan asosas! dan LPUK seria pealuran perundargan yang berks, dan bersedia Skenskan sari blamana kami melanggarnya 3 apabla dkorucian hav. tonal bakwa dokurer-dokurnen yang tah Kam berkan tidak bona maka Kam berseda Skenakan sarks! Gan cmasukan pada Daftar Sarksi Badan Usaha dan situ dkelarkan dari Daftar Regisasi Badan Usara, “4 bilamsana badan usaha kam dkenakan sanksiaas haha teseout bur 1,2 dan 3 maka kari akan menerima ketetsan yang dtlapkan tormasuk ciururan mela sts assias dan LPJK. 55. bilerana dikerudian hari terdapat pemaselahan trait perplokan dan hukum, seperutnya menjadi tanagung awa kami Demian pernyaiaan in buat dengan sesunagubry Jakarta, 07 Juni 2023 Direktur1X, FORMAT C9, Surat Pertanggungjawaban Mutlak SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ° Alama 4 TTelepon —: 0 Jabatan _: Direktur/ Penanggung Jawab Badan Usaha menyatakan dengan sesunguhrya bahwa 1. segala data dalam dokuren yang kami berikan adalah terbaru dan benar 2. kami akan memaluh segala ketentuan kode elk asosias,Ketentuan asosiasi dan LPUK sera perauran perundangan yang beraku, dan bersedia dkenakan sank bilamana kami melanggarnya, 3. apabila dkemucian hari, ditemui_bahwa dokumen-dokumen yang telah Kari berikan dak benar, maka am borsacia dkenakan sanksi dan dimasukan pada Daftar Sanks| Badan Usaha dan atau dkeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha; 4. blamana.badan usaha kam dikenakan sanksi atas halal tersebut but 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ctetapkan termasuk diumukan melalui sits asosiasi dan LPJK. '5, Blamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkalt perpajakan dan hukum, sepenuhrya tanggung jawab kar. Demikian pernyataan diouat dengan sesungguhnya, Jakarta, 07 Juni 2021 o DirekturX. FORMAT C10, Form Isian Permohonan Registrasi BUJK FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI |. DATA ADMINSTRASI eb Pana Laue [Bs coh pagar LPO 7 jon Iara Baan Ursa Bonar Badan Usha PT feat oe Kode Pos a. [oNoASA HOKU Neale Kote Tonga + [Pie Pore Ra bre Parasenan Trait *) tne Parohan Tera *) | Ace Poabahan Terao *) 7 [Pengerahan Baden Ura ob laraTbaraoang Tener Tl kc. Pengurueran dla Boren Ars Negara rk PT) 1 ewononan Rosary Teresi Tae agate 5 femsen Peranam weal =) (lomo enon FtPengtian anXI. FORMAT C11, Daftar sian Tenaga Kerja / SDMXI FORMAT C12, Surat Pernyataan Bukan Sebagai PNS dan Perikatan Kerja LAMPIRAN 8-5 KEPALA SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja ‘Yang bertanda tangan dibawab ini Nama Tempatdan Tanggal Lahir Alamat Jabatan dalam Badan Usaha Dengan ini menyatakan dengan sesunggubnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawal neger spl dan benar bekerja penuh waktu sebagai ” pada Badan Usaha Nama ‘Alama ‘Surat pernyataan inl ibuat dengan sebenarnya dan kar sanggup dikenakan sanksi dan tun di pengadilan ‘apabla ada keterangan yang cberkan tidak bonar. Demikian pernyataan ini ibual uniuk dipergunakan sebagalmana mestinya Jakarta, Diketahui ‘Yang menyatakan, Priv. FTenaga At Tetap*) Direkuur Utara Penanggung Jawalo Badan PABLIPSTIPAK/ Tenaga ANE Teta °) Usaha (. ‘Tanda tangan dan nama jelas Tanda fangan dan nama jelas Diisi oleh Direks! / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Masitikasi‘Tenaga Ahi Tetap * Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasinikasi wajib ketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaXII, FORMAT C13, Data Keuangan ir 0 Pet ME eps Fr i i a ns aaeeeXIV. FORMAT C14, Neraca NERACA PT. Per 31 DeverberTalun 209 dan Tahun 2029 dal ran aah ‘ARTA PASSA mre | [is fre as fon | “uM TWA TETAP (fee Re] tf fe ane F 2 fn ras Te le 5 Fron ar F Jas tars ele 4 foie a caoess wana |S 4 =E—q Ine 0 200 | . a io 1 ilar Perggin oe Bui aha Faro | rea So 7 1 aa Kaa =1—XV. FORMAT C15, Data Pengalaman PekerjaanXVI. FORMAT C16, Surat Pernyataan Pembagian Pengalaman Pekerjaan LAMPIRAN 8-8 KEPALA SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN Pembagian Pengalaman Pekerj Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Termpat dan tl lair Alamat \Jabatan dalam Badan Usaha PuBU Nama Badan Usaha Dengan ini monyatakan sesungguhnya persagian nila pengalaman pekerjaan dari satu Korrak sebagai berikut Nama Proyek Pemberi Tugas No Kontrak Waktu Polaksanaan Niai Kontrak Pp. Pembagian dalam subklastixas! Penggunaan dalam Permohonan SBU No] Suiklasitikasi Niai Pembagian Kontak ‘tora eee TOTAL ‘Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan ‘apablla ada kelerangan yang diberikan tidak Benar. Derikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiya, Jakarta, PTiev. Direktur Utama / Penanggung Jawa Badan Usaha Teter ( ) ‘Tandatangan dan rama jelas