No.

Dok :
Terbit :
PT KARYA KONSTRUKSI No. Rev :
Tgl. Rev :
RISK ASSESSMENT FORM Hal :

Pelaksana : Departemen : Lokasi Pekerjaan : Tanggal Penilaian :

Matriks Penilaian Risiko

Tabel 1 : Peluang/Kemungkinan/Likelihood
Tingkatan Kriteria Penjelasan
A (5) Almost Certain/Hampir Pasti Pasti Terjadi apabila kejadian tersebut pernah
terjadi
B (4) Likely Akan terjadi apabila kejadian tersebut terjadi
C (3) Possible Sewaktu-waktu mungkin akan terjadi
D (2) Unlikely/Kecil Sewaktu-waktu dapat terjadi
Kemungkinannya
E (1) Rare/Jarang Sekali Mungkin pernah terjadi pada keadaan-keadaan
tertentu saja
Tabel 2 : Akibat/Severity
Tingkata Kriteria Penjelasan
n
1 Insignificant Tidak ada kecelakaan, sedikit kerugian finansial
2 Minor/Minor P3K, penanganan di tempat, kerugian finanasial
sedang
3 Moderate/Sedang Penanganan kecelakaan tingkat sedang, penanganan
di tempat dengan bantuan pihak luar, kerugian

4 Major/Mayor
5 Catastrophe/Bencana
finansial cukup besar
Cidera berat > 1 orang, menimbulkan kerugian
akibat berkurangnya kemampuan produksi, efeknya
mempengaruhi tetapi tidak merugikan lingkungan
sekitar, kerugian finansial besar
Menyebabkan kematian, efeknya mempengaruhi &
merugikan lingkungan sekitar kerugian finansial
sangat besar

Tabel 3 : Matriks Resiko disusun berdasarkan Australian Standard Risk Management AS / NZS 4360 : 1995
Keterangan :
E : Sangat berisiko/extreme, dibutuhkan tindakan cepat
H : Risiko besar, dibutuhkan dari manajemen puncak
M : Medium, tanggungjawab manajemen harus spesifik
Kemungkinan/Peluang L : Rendah, risiko cukup ditangani dengan prosedur rutin
Konsekuensi/Akibat (S)
(L) yang berlaku.

Perhatian !
Acuan di atas hanya berupa panduan / guidance dan dapat
disesuaikan dengan kondisi perusahaan masing-masing.
1 2 3 4 5
5 10 15 20 25
A (5)
H H E E E
4 8 12 16 20
B (4)
M H H E E
3 6 9 12 15
C (3)
L M H E E
2 4 6 8 10
D (2)
L L M H E
E (1) 1 2 3 4 5
 L L M H H

RISK ASSESSMENT FORM

Tindakan Pengendalian Yang Penanggung Penilaian Sisa
Penilaian Resiko KET
Pihak Dilakukan Jawab Resiko
Sumber
No Resiko Terdampa Nilai Nilai
Bahaya Tingkat
k Resiko S L Resiko S L Resiko
Resiko
(S×L) (S×L)