RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit HRD
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya
dengan persetujuan atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama : NIK :
Unit : Jabatan :
Tanggal Cuti :
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih Diambil* Sisa Ket
ada* Cuti*

1. Cuti tahunan

2. Cuti besar

3. Cuti hamil

4. Izin **

Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh HRD

** berikan alasan izin untuk apa

Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :

Nama : NIK :
Unit : Jabatan :
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :

Alamat :

Telpon :

Pemohon : HRD dan Pengembangan

Mengetahui Menyetujui

Kabag Umum dan SDM

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN

II. PENDELEGASIAN TUGAS :

a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1. Memasukkan surat-surat masuk ke dalam aplikasi disposisi

2. Menyiapkan pertemuan direksi dan tamu (jika ada)

3. Mengerjakan tugas-tugas internal sesuai instruksi atasan

b. Data - data

I. Hardcopy (delegasi ke Anik Khunaifah)

Dokumen/peralatan kantor ACC penerima
delegasi

1. Daftar hard copy *

2. Kunci

3.Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting,

dll)

4. ...............................................................

II. Softcopy (delegasi ke Anik Khunaifah)

Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :

Nama file Di folder ACC penerima

delegasi

1. ..............................
2. ..............................
.........................................
.........................................
.........................................
.........

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com