RSBL Peningkatan Mutu

RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com
BAB I
PENDAHULUAN
Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat,
baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang semakin
tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk
menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga
tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama
kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa seluruh
layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk
meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan
faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan
penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan
masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumah
sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumah
sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu
layanan terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien
sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah
sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Bukit Lewoleba secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
1
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rsumah Sakit Bukit Lewoleba dapat seperti
yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas mengelola
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bukit yang berada langsung
di bawah Direktur RS. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bukit Lewoleba bertugas
dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba. Dalam rangka kelancaran kegiatan dan pengorganisasiannya
maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Bukit Lewoleba. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang gambaran umum Rumah Sakit
Bukit Lewoleba dan secara khusus tata pengorganisasian Tim komite keselamatan pasien.
BAB II
2
GAMBARAN UMUM
A. FASILITAS DAN LAYANAN
FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS

 IGD 24 JAM 1. Instalasi Farmasi
 RAWAT JALAN (Praktek 1. POLI KLINIK 2. Unit Radiologi
Spesialis dan Poli Umum) - Poli Umum 3. Unit Laboratorium
 RAWAT INAP - Poli Anak 4. Unit Gizi
 Fasilitas Kamar : - Poli Kebidanan
- VIP UNIT PENUNJANG
- Kelas I, II, III LAINNYA :
- Kamar Bersalin 1. Pelayanan Ambulance dan
- Isolasi mobil jenazah
 Instalasi Farmasi 2. Perawatan Jenazah

3. USG 3D
 Radiologi
B. GAMBARAN UMUM TIM PMKP
1 Nama Unit Tim Komite Keselamatan Pasien

2 Struktur Organisasi Berada di bawah Direktur
3 Jumlah SDM Delapan orang terdiri dari :
a. 1 orang ketua
b. 1 orang sekertaris
c. 2 orang bagian peningkatan mutu
d. 2 orang bagian keselamatan pasien
e. 2 orang bagian manajemen resiko
4 Visi Menjadi Rumah Sakit Yang Bermutu dan Unggul
Dalam Pelayanan Berlandaskan Nilai-Nilai
3
Kristiani
5 Misi 1. Meningkatkan standar pelayanan yang
berfokus pada pasien
2. Meningkatkan kualitas SDM
3. Meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan
4. Melakukan penguatan lembaga
5. Membangun system keuangan yang
berimbang,transparan,dan akuntabel
6. Membangun jejaring dengan semua
stakeholder
6 Motto MELAYANI DENGAN KASIH
7 Tujuan 1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna, holistic, berfokus
pada pasien dan keluarga, bermutu, efisien, dan
terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
2. Terselenggaranya system rujukan dan
jejaring yang efektif, relevan, dan adekuat
dilandasi oleh keadilan dan cinta kasih
3. Terbangun kerja sama antar rumah sakit
Bukit Lewoleba dengan pemerintah dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Lembata, fasilitas
kesehatan pemerintah /swasta lainnya serta
pemangku kepentingan (stakeholders) lain,yang
dilandasi oleh prinsip kemitraan sesuai
perundang-undangan dibidang pelayanan
kesehatan dan yang terkait.
4. Terselenggaranya pelayanan yang tepat,
aman, dan cepat kepada masyarakat dengan
SIMRS yang berbasis pada teknologi
informatika.
5. Meningkatnya mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
6. Menjadikan Rumah Sakit Bukit Lewoleba
sebagai unggulan dalam pelayanan medis dan
4
keperawatan.
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, DAN TUJUAN
A. VISI
Rumah Sakit Bukit menjadi Rumah Sakit terbaik Pilihan Masyarakat yang
Mengutamakan Mutu Pelayanan yang bermutu dan unggul berlandaskan nilai-nilai
5
kristiani;Sebagai rumah sakit yang mampu menjadi rujukan masyarakat yang

menyediakan pelayanan kesehatan yang professional, berkualitas, aman dan terjangkau
oleh masyarakatMengutamakan Mutu Pelayanan. Rumah sakit mampu memberikan
pelayanan kesehatansesuai standar pelayanan medis, Keperawatan, penunjang medis dan
penunjang umumsecara professional untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal
bagi masyarakat
B. MISI
Misi Rumah Sakit Bukit Lewoleba adalah:
1. Meningkatkan standar pelayanan yang berfokus pada pasien
2. Meningkatkan kualitas SDM
3. Meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan
4. Melakukan penguatan lembaga
5. Membangun sistem keuangan yang berimbang,transparan,dan akuntabel
6. Membangun jejaring dengan semua stakeholder
C. MOTTO
Motto Rumah Sakit Bukit Lewoleba adalah “MELAYANI DENGAN KASIH”
D. TUJUAN
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, holistic,

berfokus pada pasien dan keluarga, bermutu, efisien, dan terjangkau oleh
seluruh lapisan masyarakat.
2. Terselenggaranya system rujukan dan jejaring yang efektif, relevan, dan
adekuat dilandasi oleh keadilan dan cinta kasih
6
3. Terbangun kerja sama antar rumah sakit Bukit Lewoleba dengan pemerintah
dan Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata, fasilitas kesehatan pemerintah
/swasta lainnya serta pemangku kepentingan (stakeholders) lain,yang
dilandasi oleh prinsip kemitraan sesuai perundang-undangan dibidang
pelayanan kesehatan dan yang terkait.
4. Terselenggaranya pelayanan yang tepat, aman, dan cepat kepada masyarakat
dengan SIMRS yang berbasis pada teknologi informatika.
5. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
6. Menjadikan Rumah Sakit Bukit Lewoleba sebagai unggulan dalam
pelayanan medis dan keperawatan.
7
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
Struktur organisasi Rumah Sakit Putra Waspada disusun oleh Direktur dan disetujui
oleh pemilik PT. Putra Waspada Tulungagung. Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Putra Waspada nomor 02/Kep/III/2014 tentang Struktur Organisasi RS Putra Waspada
tertanggal 24 Maret 2014 dengan rincian sebagai berikut :
 RS Putra Waspada dipimpin oleh seorang Direktur yang menaungi 7 kepala bagian
yang meliputi: Bagian Pelayanan Medis, Bagian Penunjang Medis, Instalasi Gawat
Darurat, Instalasi Farmasi, Bagian Keperawatan, Bagian Umum dan Bagian Keuangan.
 Para kepala bagian masing-masing dapat dibantu oleh beberapa kepala sub bagian atau
kepala instalasi yang meliputi : Kepala bagian pelayanan medis membawahi 5 (lima)
orang Kepala unit, yaitu Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Kamar Operasi, Unit
Kamar Bersalin dan Neonatus dan Instalasi Care Unit. Kepala bagian Penunjang Medis
membawahi 4 (empat) orang Kepala unit, yaitu Kepala Unit Laboratorium, Unit
Radiologi, Unit Rekam Medis dan Unit Gizi. Kepala bagian Keperawatan membawahi
2 (dua) bagian yaitu Unit Diklat Keperawatan dan Unit Administrasi Keperawatan.
Kepala Bagian Umum membawahi 4 (empat) sub bagian yang meliputi Sub bagian
Tata Usaha, Sub bagian HRD dan Umum, Sub bagian Humas dan Pemasaran, dan Sub
bagian Informasi Teknologi/IT. Sedangkan Kepala Bagian Keuangan membawahi 3
Sub bagian yang meliputi, Sub bagian Akuntansi, Sub bagian Keuangan, dan Sub
bagian Pengadaan Medis dan Non Medis.
 Di bawah Direktur langsung terdapat Tenaga Fungsional yang terdiri dari Komite
Medis, Satuan Pemeriksaan Internal (SPI), dan Komite Keperawatan.
Direksi RS Putra Waspada wajib membuat rencana jangka panjang berupa Rencana
Strategis 5 (lima) tahun yang berisi sasaran dan tujuan yang hendak dicapai oleh rumah sakit
dalam lima tahun ke depan. Rencana strategis lima tahun ini selanjutnya akan dijabarkan
dalam rencana kerja tahunan. Renstra disahkan oleh PT. Putra Waspada melalui mekanisme
rapat tahunan. Renstra sekurang-kurangnya memuat :
1. Evaluasi kinerja rumah sakit 5 (lima) tahun sebelumnya.
2. Posisi terakhir rumah sakit saat ini.
8
3. Asumsi – asumsi yang digunakan dalam menyusun renstra.

4. Penetapan sasaran, strategi dan program kerja selama lima tahun ke depan.
Bagan struktur organisasi Rumah Sakit Putra Waspada dapat digambarkan pada bagan
sebagai berikut :
9
10
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bukit Lewoleba
dikelola oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang berada langsung
di bawah Direktur RS.
Tim PMKP Rumah Sakit Bukit bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir
seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Bukit Lewoleba.
Struktur organisasi Tim PMKP terdiri dari Ketua Tim, Sekretaris,Ketua Sub Bagian
Peningkatan Mutu,Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien.
11
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Direktur
Ketua Tim PMKP
Sekretaris
12
SubTim Mutu RS Sub Sub

TimKeselamatanPasien TimManajemenResiko
13
14
15
BAB VI
URAIAN JABATAN
Struktur organisasi Tim PMKP terdiri dari Ketua Tim, sekertaris, sub Tim Mutu,Sub
Tim keselamatan pasien dan sub tim manajemen resiko.
a. Ketua tim PMKP
Pengertian jabatan
Merupakan seorang professional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat
memimpin dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP
Persyaratan jabatan
1. Pendidikan formal : Dokter/ S1 tenaga kesehatan
2. Pendidikan non formal/pelatihan : Pelatihan PMKP,PPI,manajemen resiko
3. Memiliki bakat dan minat,berdikasi tinggi dan dapat bersosialisasi baik dan
professional
4. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi
1) Uraian Tugas
1. KetuaTimPeningkatanMutudanKeselamatanPasienmempunyaiuraiantuga
ssebagaiberikut :
a. Menyusun mengevaluasi, dan mensosialisasikan kebijakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
c. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan program mpeningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
d. Memberikan konsultasi pada petugas instalasi atau tim terkait dalam hal peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
e. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan staf dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
f. Memimpin pertemuan rutin dan insidental Tim PMKP
g. Menghadiri pertemuan manajemen, bila dibutuhkan
h. Membuat laporan kinerja setiap triwulan dan akhir tahun kepada direktur Rumah Sakit
i. Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada Direktur Rumah Sakit yang berkaitan
dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
16
j. Membuat prosedur yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
2) Wewenang
a) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien
b) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
c) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Bukit
lewoleba terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d) Memberikan pengarahan dalam hal prnyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Bukit
3) Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab terhadap pelksanaan program peningkatan mutu dan
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien
c) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit Bukit Lewoleba
d) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
e) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien Rumah sakit
f) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite
Peningkatab Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Sekretaris
2. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunya

itugas sebaga iberikut :
1. Uraian Tugas
a. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim agar proses berjalan lancar
b. Mengelola kearsipan dan surat menyurat Tim PMKP
c. Membuat laporan kegiatan Tim PMKP
d. Membuat notulen setiap rapat Tim PMKP
17
e. Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar SPO

f. Menginformasikan hal-hal yang yang berhubungan dengan kegiatan Tim PMKP
sepengetahuan ketua kepada seluruh anggota dan berkolaborasi dengan anggota Tim
yang lain
g. Mengkompilasi dan mengolah data yang berhubungan dengan mutu untuk menjadi
bahan laporan
2. Wewenang
a) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Bukit terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Bukit
d) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah sakit Bukit dan pihak luar melalui surat
tertulis,email dan telepon
3. Tanggung jawab
a) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administrative di Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
c) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administrative kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Koordinator Sub Tim Peningkatan Mutu mempunyai uraiantugas sebagai

berikut:
A. Uraian Tugas :
a. Menyusun panduan terkait mutu
b. Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
c. Mengkoordinir sensus indikator mutu setiap instalasi, unit, ruangan perawatan, sub
bagian, tim dan komite terkait mutu RS
18
d. Mengkoordinir rekapan sensus indikator mutu setiap instalasi, unit, ruangan perawatan
sub bagian tim dan komite terkait mutu RS
e. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, monitoring, dan
evaluasi terhadap implementasi program peningkatan mutu Rumah Sakit
f. Bekerja sama dengan bagian SDM terkait pelatihan Rumah Sakit unuk melakukan
pelatihan internal mutu Rumah Sakit
g. Memberi masukan kepada Ketua Tim PMKP dalam rangka pengambilan kebijakan
mutu Rumah Sakit
h. Menghadiri pertemuan Tim PMKP
i. Membantu mengolah data dan membuat laporan mengenai mutu
j. Membuat usulan-usulan yang diperlukan atau melakukan intervesi kepada instalasi/
unit/ komite atau tim lain yang berkaitan dengan peningkatan mutu
k. Menyusun rekomendasi kepada Direktur terkait hasil rekapitulasi pencapaian mutu dan
analisa masalah
B. Wewenang
a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Bukit
terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical
pathways dan hal-hal lain berhubungan dengan mutu Rumah Sakit
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan peningkatan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways di unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Bukit Lewoleba
C. Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan
Pelaksanaan clinical Pathways
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan chlinical pathways di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
c) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah
sakit
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
19
e) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan

dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
4. Koordinator Sub Tim Keselamatan Pasienmempunyai uraian tugas sebagai berikut:

1) Uraian Tugas
a. Menyusun panduan terkait keselamatan pasien Rumah Sakit
b. Berpartisipasi pada program keselamatan pasien
c. Mengkoordinir sensus indikator sasaran keselamatan pasien setiap instalasi, unit,
ruangan perawatan.
d. Mengkoordinir rekapan sensus indikator sasaran keselamatan pasien setiap instalasi,
unit, ruangan perawatan
e. Menerima dan menindaklanjuti laporan KPRS jika terjadi insiden keselamatan pasien
dan membuat laporan
f. Membant membuat laporan mengenai indikaotor sasaran Keselamatan Pasien
g. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, monitoring, dan
evaluasi terhadap implementasi program keselamatan pasien Rumah Sakit
h. Bekerja sama dengan bagian SDM terkait pelatihan Rumah Sakit unuk melakukan
pelatihan internal Keselamatan pasien Rumah Sakit
i. Memberi masukan kepada Ketua Tim PMKP dalam rangka pengambilan kebijakan
j. Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang berkaitan dengan
2) Wewenang
a. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Bukit
terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan pasien
d. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Bukit
3) Tanggung jawab
a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan
Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
20
c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program

Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Koordianator Sub Tim Manajemen Risiko mempunyai uraian tugas sebagai berikut:
a. Uraian tugas
a. Menyusun panduan terkait manajemen resiko

b. Berpartisipasi pada program manajemen resiko
c. Mengkoordinir kegiatan manajemen resiko yang melibatkan setiap instalasi, unit, ruangan
perawatan serta bagian terkait
d. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, monitoring, dan
evaluasi terhadap implementasi program manajemen resiko Rumah Sakit
e. Bekerja sama dengan bagian pendidiakn dan pelatihan Rumah Sakit untuk melakuakan
pelatihan internal Manajemen Resiko Rumah Sakit
f. Memberikan masukan kepada Ketua Tim PMKP dalam rangaka pengambilan kebijakan
manajemen resiko Rumah Sakit
g. Membantu membuat laporan mengenai Manajemen Resiko
h. Membuat laporan HFMEA
i. Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang berkaitan dengan
manajemen resiko.
b. Wewenang
1. Mengelola tim manajemen risiko RS

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja
rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko
4. Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit

2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin pelaksanaan
risiko di rumah sakit
21
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun

pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit
6. Anggota Sub Tim Peningkatan Mutu memepunyai tugas adalah sebagai berikut
1. Uraian Tugas
a. Membantu koordiantor sub tim peningkatan mutu menyusun panduan terkait mutu
b. Berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
c. Menyebar dan berkomunikasi dengan setiap instalasi, unit, ruangan perawatan, sub bagian,
tim dan komite RS terkait sensus indikator mutu
d. Bersama dengan setiap setiap instalasi, unit, ruangan perawatan, sub bagian, tim dan komite
RS melakukan rekapan sensus indikator mutu
e. Memberi masukan kepada koordiantor sub tim peningkatan mutu dan Ketua Tim PMKP
dalam rangka pengambilan kebijakan mutu Rumah Sakit
f. Menghadiri pertemuan Tim PMKP
g. Membantu mengolah data dan membuat laporan mengenai mutu
h. Membantu koordiantor sub tim peningkatan mutu membuat usulan-usulan yang diperlukan
atau melakukan intervesi kepada instalasi/ unit/ komite atau tim lain yang berkaitan dengan
peningkatan mutu
i. Membantu koordiantor sub tim peningkatan mutu menyusun rekomendasi kepada Direktur
terkait hasil rekapitulasi pencapaian mutu dan analisa masalah
2. Wewenang
a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
b. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Bukit
Lewoleba
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
3. Tanggung jawab
a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
d. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit
22
7. Anggota Sub Tim Keselamatan Pasien mempunyai tugas adalah sebagai berikut
A. Uraian Tugas
a. Membantu koordiator sub tim keselamatan pasien menyusun panduan terkait keselamatan
pasien Rumah Sakit
b. Berpartisipasi pada program keselamatan pasien
c. Menyebar dan berkomunikasi dengan setiap instalasi, unit, ruangan perawatan, sub bagian,
tim dan komite RS terkait sensus indikator sasaran keselamatan pasien
d. Bersama dengan setiap setiap instalasi, unit, ruangan perawatan, sub bagian, tim dan komite
RS melakukan rekapan sensus indikator sasaran keselamatan pasien
e. Membantu koordiantor sub tim keselamatan pasien menindaklanjuti laporan KPRS jika
terjadi insiden keselamatan pasien dan membantu membuat laporan
f. Membantu koordiantor sub tim keselamatan membuat laporan mengenai indikator sasaran
Keselamatan Pasien
g. Memberi masukan kepada koordiantor sub tim peningkatan mutu dan Ketua Tim PMKP
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien Rumah Sakit
h. Membantu koordiantor sub tim peningkatan mutu membuat usulan-usulan yang diperlukan
atau melakukan intervesi kepada instalasi/ unit/ komite atau tim lain yang berkaitan dengan
B. Wewenang
a. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
b. Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien dari unit kerja
c. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
d. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Bukit Lewoleba
C. Tanggung Jawab
a. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan analisa insiden keselamatan
pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite
PMKP
b. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan analisa insiden keselamatan pasien
23
c. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan

analisa keselamatan pasien rumah sakit
8. Anggota Sub Tim Manajemen Resiko memepunyai tugas adalah sebagai berikut:
1. Uraian Tugas
a. Membantu koordiator sub tim manajemen resiko menyusun panduan terkait manajemen
resiko
b. Berpartisipasi pada program manajemen resiko
c. Menjalankan kegiatan manajemen resiko yang melibatkan setiap instalasi, unit, ruangan
perawatan serta bagian terkait
d. Memberikan masukan kepada koordiator sub tim manajemen resiko dan Ketua Tim PMKP
dalam rangaka pengambilan kebijakan manajemen resiko Rumah Sakit
e. Membantu koordiator sub tim manajemen resiko membuat laporan mengenai Manajemen
Resiko
f. Membantu koordiator sub tim manajemen resiko membuat laporan HFMEA
g. Membantu koordiator sub tim manajemen resiko Membuat usulan-usulan yang diperlukan
kepada manajemen yang berkaitan dengan manajemen resiko.
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
24
Bagian Keuangan Laboratorium
Bidang Keperawatan Radiologi
Sub Bagian Humas & Pemasaran Instalasi Farmasi
Unit Gizi
Sub Bagian Logistik
Sub Bagian SDM

Rekam Medis
Sub Bagian Diklat Unit Gawat Darurat
Rawat Inap
Komite Medis
Unit Rawat Jalan

Tim K3RS
Kamar Operasi
Komite P P I
Komite K P R S
TATA HUBUNGAN KERJA
UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial
25
(audit keuangan).
Bidang Keperawatan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang keperawatan
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Sub Bagian Humas Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian humas dan
dan Pemasaran pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak kerja
dengan asuransi.
Sub Bagian Logistik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian pengadaan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial.
Sub Bagian SDM Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian SDM dan
binroh terkait dengan penilaian kinerja karyawan (pimpinan RS,
tenaga profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP pada
saat orientasi karyawan baru.
Sub Bagian Diklat Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian Diklat
terkait dengan program kegiatan seminar dan workshop PMKP,
serta TOT inhouse training tentang PMKP.
Laboratorium Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Radiologi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Radiologi terkait
Farmasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait
Rekam Medis Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis terkait
Rehabilitasi Medik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rehabilitasi medik
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Gizi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
UGD Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait pencatatan
26

Unit Rawat Jalan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait pencatatan
Rawat Inap Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait
Kamar Operasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait pencatatan
Komite Medis (Sub Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu
komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi
medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK,
clinical pathway dan atau protokol klinis.
Komite KPRS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite KPRS terkait
dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan insiden
keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk pencatatan,
pelaporan dan monitoring serta evaluasinya.
Komite PPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tim K3RS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta
penyusunan program manajemen risiko.
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Ketenagaan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Bukit
Lewoleba
No Jabatan Nama NIK Kualifikasi Pendidikan

.
27
1. Ketua Tim PMKP dr. Enny Yakobus Dokter Umum

2. Anggota Tim PMKP - Maria Marlina Jie - Ners
B. Kualifikasi Personil Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah
Sakit Bukit Lewoleba
Ketenagaan Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari :
1. Ketua Tim PMKP
Kualifikasi ketua Tim PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
2. Sekertaris Tim PMKP
Kualifikasi anggota tim PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah S1 Ners atau persamaannya dalam bidangnya
masing-masing.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP PPI/Patient
Safety/K3RS/Mutu Pelayanan RS sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit
kerja yang diwakilinya.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem kerjanya.
Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru \di Rumah Sakit Bukit Lewoleba.
28
Keseluruhan informasi tentang Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien beserta
program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis dan berkelanjutan.
B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Bukit Lewoleba
Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bukit Lewoleba
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah
Sakit Bukit Lewoleba
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Bukit Lewoleba
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki Rumah Sakit Bukit
Lewoleba
5.
C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru di Rumah
Sakit Bukit Lewoleba. Orientasi diberikan dalam bentuk presentasi yang disampaikan
oleh ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Kegiatan
orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi dalam program orientasi Sub bagian SDM
Rumah Sakit Bukit Lewoleba.
BAB X
PERTEMUAN / RAPAT
A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
29
tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan dihadiri oleh anggota tim PMKP. Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan
peserta yang hadir wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan
ditindaklanjuti dan evaluasi dilakukan pada pertemuan berikutnya.
B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bukit Lewoleba.
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit
C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipimpin oleh Ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan
menjadi 2 macam, yaitu :
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau menyelesaikan
permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di pelayanan yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
BAB XI
30
PELAPORAN
A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan
segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bukit Lewoleba.
B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Bukit meliputi :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal – hal atau
permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur rumah sakit yang
bersifat insidental.
31

RSBL Peningkatan Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSBL Peningkatan Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

A. FASILITAS DAN LAYANAN

FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS

 Fasilitas Kamar : - Poli Kebidanan

- VIP UNIT PENUNJANG

- Kelas I, II, III LAINNYA :

- Kamar Bersalin 1. Pelayanan Ambulance dan

- Isolasi mobil jenazah

 Instalasi Farmasi 2. Perawatan Jenazah

B. GAMBARAN UMUM TIM PMKP

1 Nama Unit Tim Komite Keselamatan Pasien

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

kristiani;Sebagai rumah sakit yang mampu menjadi rujukan masyarakat yang

1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, holistic,

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

3. Asumsi – asumsi yang digunakan dalam menyusun renstra.

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur

Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanLarantuka

Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com